一、案件简介

案件名称:平顶山市宝丰县杨庄边某卫生诊所涉嫌套取医疗保险基金支出案

编号:宝医保罚告字〔2021〕第1号

行政机关:平顶山市宝丰县医疗保障局

当事人:平顶山市宝丰县杨庄边某卫生诊所

二、以案释法

(一)案件事实

经过调查核实,2020年9月26日平顶山市宝丰县杨庄边某卫生诊所为朱某购药刷医保卡时,将非医保目录用药“志诺康”调换成医保目录用药“头孢拉定”进行医保报销,套取医保基金948元,危害了医疗保障基金的安全运行。

(二)适用法律

当事人宝丰县杨庄边某卫生诊所将非医保目录用药“志诺康”调换成医保目录用药“头孢拉定”进行医保报销,套取医保基金948元的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条:“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员医疗保障凭证,按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,向参保人员如实出具费用单据和相关资料,不得分解住院、挂床住院,不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药,不得重复收费、超标准收费、分解项目收费,不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围;除急诊、抢救等特殊情形外,提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的,应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意”的规定。

(三)决定内容

责令宝丰县杨庄边某卫生诊所立即改正规行为,并对该卫生所做出如下行政处理:

1. 全额退回违规医保基金948元;

2. 处以违规金额1倍罚款948元;

3. 暂停宝丰县杨庄边某卫生诊所医保服务协议半年。

(四)理由说明

1.证据采信理由

(1)举报人朱某的询问笔录,证明宝丰县杨庄边某卫生诊所串换药品违规刷医保卡的事实;

(2)宝丰县杨庄边某卫生诊所为朱某开具的就诊处方和医保刷卡售药单不一致,证明该诊所串换药品套取医保基金的事实。

以上证据之间相互印证,证明了宝丰县杨庄边某卫生诊所在朱某购药刷医保卡时,将非医保目录用药“志诺康”串换成医保目录用药“头孢拉定”违规进行医保报销、套取医保基金948元的违法事实。

2.依据选择理由

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第四项和第六项“定点医药机构有串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算情形的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理”之规定,对当事人上述违法事实进行以上处理。

三、典型意义

医保基金是老百姓的“救命钱、保命钱”,人民权益不容侵犯,国家利益不容受损。此宗涉嫌套取医疗保险基金支出案具有很强的教育意义,不仅对涉嫌套取医疗保险基金的违法行为起到了震慑作用,而且通过本案也让更多人了解到涉嫌套取医疗保险基金的危害性。医疗机构应当加强行业自律和自我约束,规范医药服务行为,合理、如实提供医药服务,并如实出具费用单据和相关资料,不得串换药品、诊疗项目。