李**涉嫌篡改病历资料骗取医保基金案
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| 行政相对人名称 | 李** |
| 统一社会信用代码（或组织结构代码、工商注册号） | |
| 法定代表人 | |
| 地址 | |
| 行政处罚种类 | 罚款 |
| 行政处罚决定书文号 | 平医保罚决字〔2026〕第9号 |
| 行政执法人员（执法证号） | 康奎奎（16040035037）付永涛（16040035038） |
| 违法事实 | 2025年4月份，李**利用配偶在医院完整的住院病历资料，篡改姓名、性别等基本资料，拿到医院申请通过慢性病的审批，骗取医保基金报销964.89元。 |
| 主要证据材料 | 1.平顶山市医疗保障服务中心移送函一份（医保稽移【2025】3号）；2.李**询问笔录一份；3.平顶山市医疗保障服务中心协助调查函一份；4.郑州市医疗保障中心协助调查复函一份；5.2025年9月28日银行退款凭证一份；6.情况说明两份。 |
| 处罚依据 | 依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款”、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第二款“个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。” |
| 适用裁量标准 | |
| 陈述申辩或听证情况 | 未提出陈述申辩意见 |
| 法制审核情况 | 审核通过 |
| 集体讨论情况 | |
| 处罚内容 | 1.暂停李**医疗费用联网结算3个月；2.处骗取医保基金964.89元2.5倍的罚款，罚款金额为2412.23元（贰仟肆佰壹拾贰元贰角叁分）。 |
| 处罚决定日期 | 2026/1/13 |
| 行政处罚机关 | 平顶山市医疗保障局 |
| 备注 |
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豫公网安备 41040002000001号
