关于医保基金向基层倾斜与医疗服务价格动态调整的提案

一、前言

今年，河南省《政府工作报告》明确提出：“实施医疗卫生强基工程，高质量建设紧密型县域医共体”，全省卫生健康工作会议提出“因地制宜推广三明医改经验”，我市作为攻坚示范市，要以改革为动力，打好“攻坚仗”，推进基层医疗服务创新提升。

目前，医保基金的合理分配以及医疗服务价格的科学调整，对于推进县域紧密型医共体建设、优化医疗资源配置、提升医疗服务质量和效率具有关键作用。医保基金向基层倾斜和医疗服务价格动态调整是深化医疗体制改革、提升医疗服务体系整体效能的关键举措，对于保障民众健康权益、促进医疗资源合理配置具有重要意义。

二、现状与问题

（一）医保基金方面：医保基金分配存在不合理之处，基层医疗机构获得的资金相对不足，导致设备更新缓慢、人才流失严重，难以满足群众的基本医疗需求。同时，医保报销政策在引导患者向基层就医方面的杠杆作用发挥不够充分，紧密型县域医共体内可调控的医保资金有限，特别是医保实行市级统筹后，在原扣除5%风险金、大病保险资金基础上，又扣除县域外就医费用、社会办医疗机构的医保基金，实际打包给医共体的医保基金占筹资总额的比例不足50%，不利于医共体内部协同发展，分级诊疗制度落实面临困难。

（二）医疗服务价格方面：2012年以来，三明市先后价格调整11次并纳入医保支付范围，很好地平衡了公立医院发展、医保基金安全和减轻群众负担三方利益关系。而我市医疗服务价格调整滞后于成本变化，除了在2017年取消药品加成、2019年取消耗材加成时做了整体性价格调整外，未再做整体性价格调整，仅组织了6批局部性的专项价格调整。价格调整后，检查、检验及耗材费用大幅下降，但仍有部分项目（护理、门诊、手术等）价格与价值背离。以宝丰县人民医院为例：主任医师的诊疗费为13元，特级护理费为7元，单胎顺产接生费为735元，经测算，自2024年1月部分医疗服务价调整格后，2024年亏损600余万元，医务人员的工作付出未得到合理回报，影响了医疗服务的质量和效率。并且，价格调整机制尚不健全，价格调整缺乏科学的动态机制，不能及时反映市场供需和技术发展情况，不能适应和支撑公立医疗机构可持续发展。

三、具体建议

（一）关于医保基金向基层倾斜的建议。

1.优化医保基金分配结构：增加基层医疗机构在医保基金预算中的占比，依据基层医疗服务需求、人口数量、疾病谱等因素精准分配。如在慢性病高发地区，为基层增配更多用于慢性病管理的医保资金。

2.强化医保报销政策引导：进一步提高基层医疗机构的医保报销比例，降低起付线，拉开与上级医院的报销差距。探索取消基层医疗门诊报销起付线，引导患者优先选择基层就诊。

3.建立基层医保激励机制：对积极开展分级诊疗、服务质量好的基层医疗机构，给予医保基金奖励。对基层医务人员提供医保专项补贴，稳定基层医疗队伍。

（二）关于医疗服务价格动态调整的建议。

1.构建科学的价格调整机制：综合医疗服务成本、物价指数、技术难度、患者负担等因素，建立动态调整模型，定期调整医疗服务价格。如每1-2年全面评估调整一次。

2.实行分类调整策略：基本医疗服务价格保持相对稳定，通过医保支付支持；非基本医疗服务实行市场调节价。提高技术含量高、风险大项目的价格，合理降低常规检查检验项目价格。

3.合理利用费用空间：针对检查检验价格降低后腾出的费用空间，用于调整和优化护理、门诊、手术等项目的价格，以支持这些项目的可持续发展。同时，运用费用空间，加速新技术、新设备和新耗材的临床应用，让医疗科技的进步真正惠及民众。

四、结语

通过医保基金向基层倾斜和医疗服务价格动态调整，能够优化医疗资源配置，提升基层医疗服务能力，促进医疗服务行业健康发展，为广大群众提供更优质、高效、便捷的医疗服务，推动医疗保障制度可持续发展。希望相关部门能重视并采纳以上建议，让医改成果更好地惠及民众。

关于优化公立医疗服务价格调整机制的提案

一、背景与现状 医疗服务价格是关系人民群众切身利益的重要问题。近年来，我国在医疗服务价格改革方面取得了一定进展，但仍存在一些不足，如价格形成机制不够完善、宏观管理薄弱、价格调整缺乏灵活性等。这些问题影响了公立医疗机构的可持续发展，也制约了医疗服务质量和技术创新的提升。2012年以来，三明市先后价格调整11次并纳入医保支付范围，很好地平衡了公立医院发展、医保基金安全和减轻群众负担三方利益关系。而我市除了在 2017年取消药品加成、2019年取消耗材加成时做了整体性价格调整外，未再做整体性价格调整。仅组织了6批局部性的专项价格调整，不足以体现医务人员技术劳务价值，不足以支撑公立医院可持续发展，价格调整机制尚不健全，不能适应和支撑医疗机构运行发展。

二、优化建议

1. 建立科学的总量调控机制 统筹把握价格调整的总量、结构和频率，确保价格宏观水平与医疗事业发展、社会承受能力相匹配， 探索调价“预算”的宏观管理，将价格走势与医药控费、降成本的绩效指标关联，实现公立医院控费和医疗调价总量双向挂钩。

2. 完善价格分类形成机制 对通用型医疗服务项目，强化大数据作用，管住价格基准；对复杂型项目，构建政府主导、多方参与的治理格局，公立医院在给定总量和规则内形成价格。结合临床实际需求，利用大数据和智能化手段，量化医疗服务价格的关键指标，确保价格调整更具科学性和合理性。

3. 健全动态调整机制 建立灵敏有度的价格动态调整机制，明确调价的触发条件和限制条件，综合考虑社会经济发展、医院改革绩效、医保和患者承受能力等因素。定期开展调价评估，根据评估结果决定调价的范围和幅度，确保调价决策有据可依。

4. 强化技术劳务价值体现 在价格调整中优先考虑技术劳务占比高的项目，如急诊、特级护理、重症抢救等，确保其价格能够体现医务人员的劳动价值。对薄弱学科和中医医疗服务项目给予政策激励，支持基层医疗机构发展。

5.优化价格监测与考核机制 强化医疗服务价格改革运行情况的评估，发挥监测考核结果的激励约束作用，促使价格管理和医院运行形成正向互动。定期监测医疗服务价格改革对医保基金、患者负担和医院收入结构的影响，及时调整优化政策。

 6. 加强政策协同与多方参与 推进医疗服务价格改革与医保支付、分级诊疗、医疗控费等政策的协同，形成综合效应。鼓励公立医院积极参与价格形成过程，通过科学测算成本、合理上报调价项目，确保改革红利有效转移。

三、预期效果 通过优化公立医疗服务价格调整机制，能够更好地体现医务人员的技术劳务价值，促进医疗技术创新和质量提升，同时减轻患者负担，保障医保基金的可持续运行，推动公立医疗机构高质量发展。

四、实施步骤

1.政策制定与宣传 制定详细的改革方案，明确各机制的具体操作流程和标准。加强对医疗机构和医务人员的政策宣传和培训，提高其参与改革的积极性。

2.全面实施与动态调整 医保部门与物价部门协作，医保部门根据成本、技术和服务规范等方面的新变化，合理有效的动态调整收费价格，将政策红利真正传导到医疗机构和医务人员，为公立医院发展增活力、添动力。建议支持评估达不到触发条件的地市，可以按“总量控制、结构调整原则，每年选取本地10-20项技术劳务价值高、长期未调整、价格成本矛盾突出的项目进行专项调整，分阶段进行，定期总结经验，及时调整优化改革方案。 建立动态调整机制，根据经济社会发展和医疗服务需求变化，持续优化价格调整机制。

郭首学委员：

您提出的“关于医保基金向基层倾斜与医疗服务价格动态调整”的提案收悉，经商市卫健委，现答复如下：

一、关于医保基金向基层倾斜的建议

《国家医疗保险待遇清单（2020）版》规定：基本医疗保险按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目范围支付。医保部门严格按照医保目录规定使用医保基金，并做好基金拨付和待遇审核工作。

2025年，市医保局出台《关于调整基本医疗保险门诊统筹待遇标准的通知》，职工医保门诊统筹在乡镇卫生院、社区卫生服务中心支付比例提高5%。通过政策调整，提高了医保政策对基层医疗机构的支持力度，鼓励、引导参保患者基层首诊，促进不同级别医疗机构按各自功能定位收治患者，减少医疗资源浪费，提高医保基金使用效率，满足更多参保人员需要。

2021年，市医保局、市财政局印发《平顶山市药品集中采购医保资金结余留用实施方案（试行）》，从实行药品集中采购后结余的医保资金中，按不高于50%的比例支付给完成约定采购量且考核合格的医疗机构，充分调动医疗机构和医务人员积极性。

二、关于医疗服务价格动态调整的建议

医疗服务价格关系人民群众就医负担，也关系公立医疗机构高质量发展。近年来，市医保局高度重视价格管理工作，根据省医保局工作部署，加大医疗服务价格调整力度，结合取消公立医疗机构医用耗材加成、支持中医创新传承发展等重点改革任务，先后开展价格专项调整。2024年1月，在控制总量范围内，按照降低设备物耗为主的检查治疗价格、体现医疗技术劳务价值的原则，降低CT、磁共振等大型仪器设备检查和检验项目价格47项，提高诊查、护理以及历史价格偏低、医疗供给不足的薄弱学科项目价格364项，优化价格矛盾突出项目521项，并统一普通病房床位价格。

2025年4月，市医保局联合市卫健委、财政局、市场监管局制定《平顶山市医疗服务价格动态调整工作方案（试行）》，建立灵敏有度的价格动态调整机制，主动发挥医疗服务价格的杠杆功能，通过动态调整医疗服务价格，逐步理顺比价关系，支持医疗技术进步，合理体现技术劳务价值，促进医疗机构主动规范服务行为，控制人民群众医药费用负担，促进公立医院高质量发展，保障人民群众获得高质量、有效率、能负担的医疗卫生服务。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。下一步，我们将会同相关部门，定期开展调价评估，如符合触发标准，按程序启动调价工作。