有效汇聚多层面力量 健全完善我市多层次医疗保障和救助体系

医疗保障和救助工作涉及千家万户，是事关人民群众健康福祉的重大民生工程。中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。”近年来，全市各职能部门加强工作协作，深入实施健康鹰城战略，认真落实医疗保障制度改革顶层设计，研究制定《平顶山市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》等多项规范性制度性文件，“1+3+N”多层次医疗保障和救助制度框架基本形成，在全力破解看病贵难题、着力提升医保经办服务温度和质感、倾力解除人民群众疾病医疗后顾之忧等方面发挥了重大和积极作用，有效维护了城镇职工、城乡居民和特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者等6类人员，以及孤儿和事实无人抚养儿童的医疗健康权益。

但也要看到，医疗保障和救助作为社会保障体系的重要制度安排，作为化法定医疗保险制度，我市在落实基本医疗保险、全民医疗救助两个环节较为较为健全和稳定，但在大病保险方面还不尽完善，市场及社会各方医疗保障和救助资源还未得到充分挖掘，综合保障效应还未充分凸显，特别是在精准支持商业健康保险、有效对接慈善医疗等方面还有差距。为加快优化法定医疗保险制度并使之成熟和定型，推动健全完善我市多层次医疗保障和救助体系，做到让不同层次的医疗保障分层推进，做到各循其道、各显其长、各尽其责，特提出如下建议。

一是着力推动商业健康保险发展。商业健康保险作为市场化的医疗风险分担机制和重要的医疗费用支付方，“是多层次医保体系的重要组成部分”，通过连接医疗健康服务提供方，为群众健康提供多样化的健康保障服务。建议深入研究制定出台我市支持和规范惠民型商业补充医疗保险发展相关政策，做到精准发力，完善覆盖全市的惠民型商业补充医疗保险产品供给，充分保障医保目录外高额医疗费用，进一步减轻基本医疗保险参保患者医疗费用负担。同时在医疗保障部门与金融监督管理部门的联合推动下，建立法定医疗保障与商业健康保险之间的信息共享机制，促使商业性健康保险得到应有发展。

二是着力实现慈善救助与法定医疗保障有机衔接。慈善救助的健康发展，是多层次医疗保障和救助体系的有益补充。建议在市级层面出台鼓励社会慈善捐赠、统筹调动慈善医疗救助力量、支持医疗互助有序发展的促进政策，并给予这类慈善捐赠全额免税优惠。同时，医疗保障部门、民政部门应当与市各级慈善组织有效对接，建立健全相关信息共享的机制，降低慈善医疗运行成本并避免其行为失范，真正让爱心善意更加充分地运用到有需要的贫困患者身上。

三是着力为多层次医疗保障和救助体系建设创造良好环境。医疗保障的高质量发展与医药、医疗领域的高质量发展相辅相成。首先是强化系统思维，建立健全市级层面医保、医药、医疗“三医联动”协同发展制度体系，充分发挥医疗保障战略性购买作用，通过医保目录的准入、支付标准制定、开展药品耗材的集中采购、推进医药服务价格形成机制改革、特别是全面实施支付方式改革，引导医药价格回归适宜水平、助力分级诊疗的良好就医秩序的形成。其次是建立起多层次协同、互补和衔接的医疗保障和救助体系，强化民政、卫健、乡村振兴、税务等部门的协作配合，实现责权明晰、共同发力，更好保障人民群众“病有所医”。再者是基于“人民健康需求的多样化、多元化、复杂化，推动着医疗保障从治疗端向前端预防后端康复延伸”，增加公共卫生投入并提升其效能，为减少疾病、增进健康奠定更加坚实的基础。

关于进一步加强惠民型商业医疗保险与我市多层次社会医疗保障体系 有效衔接的提案

一、提案背景

近年来，医保目录外费用的增长成为制约参保群众实际报销比例有效提升的主要原因。受“保基本”的定位和制度限制，对于这部分费用，医保政策无法充分保障。发展惠民型商业医疗保险，能够有效覆盖基本医保不予支付的费用。

2024年9月10日，国务院新闻办新闻发布会举行的“推动高质量发展”主题新闻发布会上，国家医疗保障局局长章轲介绍，基本医疗保障体系与人民群众日益增长的医疗健康需要求仍有很大差距，国家医保局按照党中央、国务院部署要求，构建多层次医疗保障体系。除了基本医保之外，还有政府支持的惠民保，以及其他商业健康保险、慈善、工会互助和一些其他基金。“这些力量的参与，不仅能够满足人民群众多样的、差异的、快速变化的医疗健康保障需求，同时也和基本医疗保障形成相互补充的结合。

二、提案依据

2019年3月5日，根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》要求，到2030年底，全国建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。

2020年3月5日，国家发布了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确提出要完善多层次医疗保障体系，包括基本医疗保险、补充医疗保险、商业健康保险等。惠民保作为一种新业态的商业健康保险，符合国家关于健全多层次医疗保障体系的政策要求，旨在完善医疗保障制度。‌

2021年3月37日，中共河南省委、省政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》提出的实施意见，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，加快建成覆善全民、城乡统筹、权毒清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，增强医疗保障的公平性、协调性，发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康中原行动实施，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感，实现更好保障病有所医的目标。

2022年10月16日，党的二十大报告再次提出，要健全社会保障体系，健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系，扩大社会保险覆盖面。完善多层次、多支柱养老保险体系，促进多层次医疗保障有序衔接，积极发展商业医疗保险，满足人民群众多样化多层次的差异化需求。

2023年，全国共上线惠民保项目约183个项目，北上广深渝等一线城市实现惠民保全覆盖，覆盖省份28个，承保人数超9000万人，其中人保财险公司主导的全国范围内项目有143个，截至2024年底，惠民保项目在我省有4个城市开办，其中有郑州、安阳、焦作、鹤壁，且均已连续开办2年以上。但因个别地市相关部门的支持参与力度不够，未打通个人医保账户，仓促上线，宣传举措不当等原因，项目启动慢，参保率低，未能发挥出惠民保应有的效果。

三、提案建议

建议尽快启动“惠民保”项目，由政府指导，医保局牵头，联合财政、卫健、民政、乡村振兴等部门及商保联盟、平台公司成立项目工作组，深化推进医疗保障制度改革，做好国家基本医疗保障和中高端医疗保障之间的衔接，避免群众“贫病相连、因病致贫、因病返贫”，将保障责任延展至医保目录范围外高额自费药品，有效降低老百姓医疗负担，让群众“看得起病”、“看得好病”，助力我市完善多层次社会医疗保障体系，满足人民群众多元化医疗保障需求。

农工党市委会：

关于“有效汇聚多层面力量 健全完善我市多层次医疗保障和救助体系”的提案收悉。现答复如下：

一、关于推动商业保险健康发展

《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中指出，“到2030年，全国建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。我市医疗保障制度包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和医疗救助制度，近年来医疗保障待遇虽不断完善提高，但个人仍需负担相当一部分医疗费用。为完善我市多层次医疗保障体系，我市已着手构建医疗保险与商业补充医疗保险融合发展的新模式，探索普惠型商业补充医疗保险发展。普惠型商业补充医疗保险是指政府引导支持，与医保政策相衔接，群众自愿参保，保险公司承担保险责任，实行市场化运作的商业补充医疗保险，重点保障基本医疗保险政策内个人自付较高的费用，兼顾部分基本医疗保险政策外医疗费用、高额药品费用、部分罕见病医疗费用。2023年以来，平顶山市医保局组织相关人员多次到已开展业务的郑州等城市，重点学习普惠型商业补充医疗保险“1+N”商业化运作模式，即一个第三方服务平台，多家保险公司，第三方服务平台负责建设信息服务平台、参与保险方案设计、组织项目推广等工作；多家保险公司组成共保体，负责拟定产品方案、制定服务规程，做好运营服务。由于商业补充医疗保险涉及医保、财政、金融、民政、卫健、农业农村等部门，下一步将加强顶层设计，强化多部门配合协调，探索建立广覆盖、可衔接、可持续的普惠型商业补充医疗保险，减轻人民群众医疗费用负担。

二、关于医疗保障与慈善救助有机衔接

《河南省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（豫政办〔2022〕26号）第六条“积极引导慈善等社会力量参与医疗救助”、第（一）项“发展壮大慈善救助”规定：“鼓励慈善组织和其他社会组织依法依规设立大病救助项目，发挥补充救助作用”、“建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等着政策”。根据实施意见精神，慈善救助项目作为医疗救助的有益补充，应受到支持鼓励。目前，医保部门已与民政、农业农村等部门建立数据共享机制，对所有参保城乡居民的医疗费用支出情况进行监测，重点监测农村低收入人口参保缴费及医疗费用支出情况。2025年1月，医保、民政部门就进一步做好医疗救助对象信息共享工作进行安排部署，明确各县区信息共享频次每月不低于1次。慈善救助项目如需医保信息支持，医保部门会依据信息管理制度，在确保信息安全的前提下，将监测预警数据共享给相关部门和单位用于开展慈善救助项目。

三、关于多层次医疗保障和救助体系建设

近年来，医保、卫健等部门不断巩固拓展“基本医疗有保障”成果，健全完善多层次医疗保障体系。一是建立完善三医协同发展和治理工作推进机制。2024年11月，平顶山市委深改委印发《关于设立医疗医保医药协同发展和治理工作推进机制的通知》，建立由市领导牵头的三医协同发展和治理工作推进机制，并要求各县（市、区）对照成立，加强医改工作的领导力度。二是持续推行DIP付费改革和集中带量采购药品进基层。提升县域医共体内分级诊疗秩序，扩大集采药品覆盖范围，减轻群众看病用药负担。三是调整优化医疗救助政策。救助对象由3类扩大到6类，年度最高救助限额由1.5万元调整到最高4万元，报销比例也有相应提高。同时，推动医疗救助和基本医疗保险服务融合，实行市域内“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算，做到“数据多跑路，群众少跑腿”。

2024年，我市全面推行困难群体医疗救助资助参保“免申即享”，符合条件的资助参保对象，参加居民医保根据身份标识直接享受补助待遇，不需要申请，也不需要先全额缴费再发放补助。2025年，医保、民政、农业农村等部门继续加强协作，先后就做好困难群众就医服务管理工作、医疗救助对象信息共享工作联合发文，进一步加强医疗救助定点医药机构管理，明确部门间信息共享内容、频次，确保基本医保、大病保险和医疗救助多层次体系有序衔接。2025年下半年至2026年，计划继续扩大医疗救助资助参保对象范围，提高定额资助标准，更好保障参保群众特别是困难群体的医疗权益。