2017年我市医保实行市级统筹后，具有向平顶山市域外转诊资质的定点医疗机构，由市级医疗机构拓展至市、县两级医疗机构，县级医院也可直接向市外转诊参保病人，参保职工（居民）市域外转诊转院，定点医疗机构开具转诊转院证明材料后，办理异地转诊备案即可。该政策虽方便了患者向省级、国家级医院寻医问诊，但随着形势变化，也存在着很多问题和弊端。

一是不利于分级诊疗体系的建立。县级医院直接向省级医院转诊，割裂了市县两级医院的联系，难以建立市县乡村医疗机构有序的分级诊疗体系。

二是加重了患者就医负担和医保基金风险。据不完全统计，2023年以来县级医院转到市外医院就诊患者3.15万人以上，其中超过60%患者在市级医院就可以得到有效治疗，造成了医保基金的巨大浪费，也加重了患者各种就医负担。

三是影响了市级医院健康发展，市域外转诊占用大量医保资金后，市域内医疗机构医保资金支持出现不足。四是与市级医疗技术水平进步不相符。我市已建成省级区域医疗中心2个、国家级重点专科3个、中原学者工作站3个，省级医学类重点专科21个，市级医疗技术水平大幅提升，2024年1月，市委、市政府出台了《关于加强平顶山市医疗机构对外合作交流的意见》，市财政每年1200万元用于市级医院聘请国家级、省级专家来平手术带教，一些复杂疑难疾病也能在平顶山救治。

为减轻群众就医负担、维护我市医院健康发展、建立有序分级诊疗体系，特提出以下建议:

一、实行医保患者市域外转诊的市级审核。建议市医保部门按照分级诊疗原则，建立县级医院与城市三级医院间转诊规则，加强对市域外转诊的管理，细化转诊规则，对县级医院直接转市域外就医的，须经市级专家或市级三级医院复核确认。

二、严格市域外医保经费管理。建议医保部门严格落实《关于开展省内异地就医住院费用纳入就医地按病种付费管理的指导意见》，改变过去按项目收费结算的办法，控制市域外就医成本、节省医保资金。

三、加强医疗机构转诊服务和管理。建议卫健部门在市级三级医院设立转诊中心，或指定固定职能部门承担患者转诊服务工作，强化转诊服务的统一管理，优化转诊流程，为经接诊医师评估后确有转诊需要的患者提供便捷转诊服务。

四、不断提升我市医疗技术和服务水平。继续加大医疗领域的对外合作交流，落实好大病外聘专家制度，市财政对专家带教手术进行补贴，让更多的复杂疑难患者能在平顶山就能有效救治，让我市参保群众真正享受政府惠民政策。

关于加强医保转诊管理、促进分级诊疗的建议

提案人：农工党市委会 4965199

近些年，为进一步方便患者到省级、国家级医院接受治疗，我市将向平顶山市域外转诊资质由市级医疗机构拓展至市、县两级医疗机构。目前，我市县级医院也可直接向市外转诊参保病人，参保职工（居民）市域外转诊转院，定点医疗机构开具转诊转院证明材料后，办理异地转诊备案即可。

该政策虽方便了患者向省级、国家级医院寻医问诊，但经过一段时间的运行，也存在着一些问题和弊端：

一是不利于分级诊疗体系的建立。县级医院直接向省级医院转诊，割裂了市县两级医院的联系，难以建立市、县、乡、村医疗机构有序的分级诊疗体系。

二是加重了患者就医负担和医保基金风险。据不完全统计，2023年以来县级医院转到市外医院就诊患者有3.15万人以上，其中超过60%患者在市级医院就可以得到有效治疗，造成了医保基金的巨大浪费，也加重了患者各种就医负担。

三是影响了市域内医院健康发展，市域外转诊不仅会导致室内医疗机构患者减少，还会占用大量医保资金，使市域内医疗机构医保资金支持出现不足。

四是影响了市级医疗技术水平进步。我市已建成省级区域医疗中心2个、国家级重点专科3个、中原学者工作站3个，省级医学类重点专科21个，市级医疗技术水平大幅提升。2024年1月，市委、市政府出台了《关于加强平顶山市医疗机构对外合作交流的意见》，市财政每年1200万元用于市级医院聘请国家级、省级专家来平手术带教，一些复杂疑难疾病也能在平顶山救治。目前的市域外转诊患者中，有一大部分可以在我市得到较好的治疗。这部分患者转诊市域外，不仅导致我市医疗机构接收患者数量也有所下降，也会直接影响我市相应专业的医疗技术水平进步。

因此，为减轻群众就医负担、维护我市医院健康发展、建立有序分级诊疗体系，特提出以下建议：

一、实行医保患者市域外转诊的市级审核。建议市医保部门按照分级诊疗原则，建立县级医院与城市三级医院间转诊规则，加强对市域外转诊的管理，细化转诊规则，对县级医院直接转市域外就医的，须经市级专家或市级三级医院复核确认。

二、严格市域外医保经费管理。建议医保部门严格落实《关于开展省内异地就医住院费用纳入就医地按病种付费管理的指导意见》，改变过去按项目收费结算的办法，控制市域外就医成本、节省医保资金。

三、加强医疗机构转诊服务和管理。建议卫健部门在市级三级医院设立转诊中心，或指定固定职能部门承担患者转诊服务工作，强化转诊服务的统一管理，优化转诊流程，为经接诊医师评估后确有转诊需要的患者提供便捷转诊服务。

四、不断提升我市医疗技术和服务水平。继续加大医疗领域的对外合作交流，落实好大病外聘专家制度，市财政对专家带教手术进行补贴，让更多的复杂疑难患者能在平顶山就能有效救治，让我市参保群众真正享受政府惠民政策

田恩照委员：

关于“加强医保转诊管理、促进分级诊疗”的提案收悉，经市医保局、市财政局、市卫健委共同研究，现答复如下：

近年来，我市坚决贯彻国家、省医疗保障局部署，全力推进省内和跨省异地就医直接结算，持续完善政策措施、优化管理服务，实现了异地住院、普通门诊和门诊慢特病联网直接结算，切实解决了群众异地就医“垫资压力大、来回奔波繁、结算时间久”的痛点问题。目前由于周边城市优质医疗资源虹吸效应明显，加之异地就医备案手续不断简化，2023年平顶山异地就医基金流出15.31亿，同比增长51.43%，异地就医费用的增长，客观上给本地医保基金管理运行带来了挑战。

为加强异地就医管理，促进分级诊疗，医保、卫生、财政等部门多措并举。一是深化医保支付方式改革。为提高医保基金使用效率，自2024年1月，开展异地就医人员纳入就医地DIP/DRG管理，不断扩充基层病种数量由原来的39个增加至51个，引导常见病、多发病回归基层收治。二是合理确定异地就医人员在不同级别医疗机构的报销水平差异，强化异地就医结算政策与分级诊疗制度的协同，巩固分级诊疗制度建设目标。三是以紧密型城市医疗集团及紧密型县域医共体牵头医院为中心，组建市、县两级公立医院会诊转诊服务中心，为患者提供多学科诊疗（MDT）模式会诊、上下转诊、市外专家诊疗等一站式服务，优化转诊流程，让患者“少跑腿、少折腾、少花钱”。四是落实市委、市政府出台的《关于加强平顶山市医疗机构对外合作交流的意见》（平发〔2024〕2号），每年市财政划拨资金，聘请国家、省内外知名专家到我市医疗机构坐诊、开展手术带教等，制定相应管理办法，按患者数、手术量、手术级别、带教效果等给予外聘专家劳务费用。

实行医保市级统筹后，为统一待遇水平，市域内转诊取消限制。为方便群众转外就医，按照《河南省人力资源和社会保障厅关于印发河南省基本医疗保险转诊转院和异地就医管理暂行办法的通知》(豫人社医疗〔2016〕18号)规定，参保人员只需到具有转诊转院资格的定点医疗机构开具转诊转院证明。为进一步加强对市域外转诊管理，按照《关于加强首诊和转诊服务提升医疗服务连续性的通知》(国卫办医政发〔2024〕21号)最新要求，省级卫生健康行政部门将制定省域内跨地市转诊规则，细化完善市域外转就医转诊规则。

下一步，我们将严格落实上级转诊机制，加强异地就医基金监管，保障外聘专家劳务费用，在畅通患者转诊就医的同时，持续加强医疗机构自身能力建设，引导患者有序就医，助力分级诊疗落地。