2019年9月9日下午16时13分，位于舞钢市湖滨大道西段的舞阳钢铁有限责任公司第一轧钢厂轧线升级改造项目中的4300mm轧机机前转钢辊道发生一起机械伤害事故，造成3人死亡，1人重伤，直接经济损失约640万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）有关法律法规，9月11日市政府成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会等部门组成的舞阳钢铁有限责任公司第一轧钢厂轧线升级改造项目“9·9”较大机械伤害事故调查组，并邀请市监察委派员参加。同时，聘请有关技术专家参加了事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、操作实验、查阅资料、调查取证、技术分析、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施和整改意见。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

  （一）事故发生单位情况

舞阳钢铁有限责任公司（以下简称舞钢公司），位于舞钢市滨湖大道西段，统一社会信用代码：91410481706575279U，类型：其他有限责任公司，法定代表人：邓建军，注册资本：贰拾叁亿叁仟肆佰柒拾柒万零玖佰圆整，成立日期：1998年4月2日，营业期限：长期，经营范围：黑色金属冶炼及压延加工；铸件锻件、冶金炉料、冶金辅具、机械制品、工业及民用气体、自动化技术服务、特殊钢的研发、生产和技术服务；对外贸易；集中式供水；工程建筑；客货运输、危险货物运输（2类1项、2类2项、8类）；宾馆餐厅、食品饮料、房产物业、环卫绿化、医疗卫生、职业教育。设计、制作、发布广告（以上均限分支机构凭证经营）、房屋租赁、热力供应服务*（依法须经批准的项目，经相关单位部门批准后方可开展经营活动）。

舞钢公司采用扁平化组织架构设计模式，设置四个单元，即宽厚板市场单元、产线支撑服务单元、公共管理与服务平台、非钢市场单元，共计39个单位，即生产计划部、安全环保部、炼铁厂、第一炼钢厂、第二炼钢厂、第一轧钢厂、第二轧钢厂；市场管理部、销售分公司、舞钢国贸公司、科技部、质量管理部；设备部、检修厂、能源中心、物流分公司、运输部、自动化部、原料供应部、采购分公司、国贸分公司；公司办公室、规划发展部、人力资源部、财务部、审计部、法律事务处、党委宣传部、武装保卫部、纪委、工会、团委、离退休管理部；非钢事业部、生活服务部、舞钢公司总医院、三和盛公司、实业公司、舞钢技校。

发生事故的第一轧钢厂属于舞钢公司宽厚板市场单元，现有职工997人。下设综合办公室、安全科、生产技术室、设备动力室等4个职能科室；轧钢作业区、精整作业区、热处理作业区、运行作业区、维检作业区、电气自动化作业区等6个作业区，作业区实行四班三运转制度。轧钢作业区是轧钢厂的生产作业区，根据生产技术室下达的生产计划，负责轧钢厂生产用原料（钢锭、钢坯）的来料验收和原料的准备工作；钢锭（坯）的加热、轧制、ACC冷却、钢板矫直和相关部分设备的操作以及生产过程中的工艺技术监督和检查工作。

（二）项目基本情况

舞阳钢铁有限责任公司第一轧钢厂4200mm轧机于1978年投产，距今已四十余年，由于设备老化，生产能力、产品质量已经远远落后于行业内其他宽厚板轧机；经公司多次论证，决定对4200mm宽厚板轧机生产线进行升级改造。

2018年4月15日，舞钢公司为保证项目的顺利进行，成立了4300mm宽厚板轧机生产线升级改造工程项目筹建指挥部（下称项目指挥部）对该项目建设工作进行集中统一领导和协调管理。

该项目于2018年6月25日经河钢集团有限公司批复同意，2018年7月6日在舞钢市发改委立项备案。项目计划总投资40000万元，保留原4200mm轧机作为粗轧机，后部增建一台4300mm轧机作为精轧机。

2018年8 月14日，舞钢公司设备部部长刘根兴代表公司与上海二十冶建设有限公司签订了《舞阳钢铁有限责任公司4200mm宽厚板轧机生产线升级改造工程施工合同》；施工队伍于2018年9月13日开始进场。2019年3月31日轧机基础顶板浇筑完成；2019年5月22日轧机牌坊就位完成；2019年6月2日新建轧机具备过钢功能，老轧机恢复生产；2019年7月11日主电机安装完成；截至到2019年8月1日前设备基础、主厂房C～F跨38～34柱改建、精轧机系统、主电机系统、液压润滑系统、中间冷却及ACC超快冷却系统、传动系统和L1（基础自动化级）、L2（过程控制级）控制系统以及总降变电所、前后推床和前后转钢辊道、水处理系统等已全部改造、改建、安装完毕；2019年8月6日，舞钢公司举行了该项目投产仪式；2019年8月6日后设备调试结束，进入功能调试阶段。

项目在土建、设备设施的安装和设备调试阶段，项目指挥部对该项目进行监督、协调、管理，公司各职能部门和舞阳钢铁有限责任公司第一轧钢厂（下称一轧钢厂）按工作职责对该项目进行日常监督管理；因该项目最终落户至一轧钢厂，进入功能调试阶段后，由一轧钢厂牵头进行日常功能调试工作，项目指挥部主要负责部门之间工作协调、管理，公司各职能部门按工作职责对该项目进行日常监督管理。

该项目由中冶京诚工程技术有限公司设计，上海二十冶建设有限公司施工。项目中的4300mm轧机由中国第一重型机械股份有限公司提供，ACC超快冷却设备和中间冷却设备由东北大学提供，L1、L2控制系统设备和编程由英国活力橡树公司提供。

指挥部下设机械流体组、电气自动化组、公辅组、土建总图组、商务综合组、安全保卫组等6个工作组。其中机械流体组、电气自动化组、公辅组、土建总图组等4个专业组负责提交相关设计基本资料，负责项目相关设备、设施技术方案的选择及参数配置确认，编写相关技术要求文件，参与项目的招标、设计审查、设备监造及催交、设备安装和调试工作，负责本职责范围内的资料收集和整理，参与竣工验收工作；商务综合组除参与竣工验收外，主要负责项目招标、资金进度控制和预决算、材料审批和采购单提交、相关资料收集和整理等工作；安全保卫组除参与竣工验收外，主要负责项目的环保、消防、安全和保卫工作。

（三）一轧钢厂车间工艺流程及设备设施情况

该项目建成至正式竣工验收前，一轧钢原轧线工艺流程改为：

（1） 大单重钢锭成材钢板：坯料加热→高压水除鳞→粗轧机（4200mm）轧制→1#收集系统冷却；

（2） 除大单重钢锭成材钢板外的钢板：坯料加热→高压水除鳞→粗轧机轧制→精轧机（4300mm轧机）过钢→超快冷冷却→热矫直机矫直。

新轧机前转钢辊道全长8350mm,宽6860mm，东接新轧机进口，西连轧机前输入辊道。前转钢辊道上横向安装有11根转辊，辊长均为6100mm，单辊重量约18t。东数第一根辊和第十一根辊是平辊（辊径650mm），中间的9根辊子是锥形辊（辊子大头直径700mm，小头直径635mm。大头与电机传动杆连接）。每两根辊的间隙大都为100mm，只有东数第6根和第7根辊子的间隙是200mm。

东数1、3、5、7、9、11^#辊由辊道南侧的电机驱动，2、4、6、8、10^#辊由设在辊道北侧的电机驱动。南北两侧电机组附近都设有电机电源分断开关箱，可以就近为每台电机停、送电。

转钢辊道有两种运行方式：

一种是过钢。过钢时辊道上辊子同向运行。由6#操作台（以下简称6#台）左操作台中间的第四组“辊道选择”按钮和右下角的“辊道方向/速度给定”（过钢）手柄操控。

第二种是转钢。转钢时辊道上的辊子相向或相反运行。由6#台左操作台右上部的前转钢手柄操控。

    当6#台的前转钢手柄向左（西）推时，转钢辊道正向运转（即奇数编号的辊顺时针转动，偶数编号的辊逆时针转动）；当该手柄向右（东）扳时，转钢辊道反向运转（即偶数编号的辊顺时针转动，奇数编号的辊逆时针转动）。

转钢辊道下面是一条排放除鳞水、辊道冷却用水以及氧化铁皮的水沟，宽4,500mm，深6,925mm。

转钢辊道与轧机前输入辊道接合部南侧上方是6#台。6#台高于轧钢车间地面4200mm。透过6#台前窗玻璃，可以对新轧机入口面、机前辊道及两侧设备一览无余。

二、事故发生经过及应急处置情况

2019年9月8日白班14时30分后，配合新项目调试的一轧钢厂轧钢作业区倒班作业长秦红新和常白班操作工王晓辉在6#台操作新轧机进行试轧钢的过程中，先发现新轧机前导卫液压管爆裂，后发现轧机前导卫落不下来，不能试轧钢了。秦红新用电话把设备故障情况告知了指挥部机械流体组成员（一轧钢厂设备动力室主任）刘晓刚。刘晓刚和一轧钢厂设备动力室检修组组长陈鹏一起来到新轧机前查看故障原因。他们看到新轧机前导卫出现裂缝，怀疑导卫被撞坏了，于是向项目指挥部机械流体组组长（一轧钢厂设备副厂长）潘俊臣作了汇报。当晚18时50分左右，潘俊臣、刘晓刚、陈鹏等三人去了一轧钢设备动力室办公室，通过投影机查看图纸，确认新轧机机前导卫是被撞坏了。潘俊臣提议第二天找时间处理。

（一）事故简要经过

9月9日早上7时40分，潘俊臣在一轧钢厂一楼会议室开的早调会上说“今天新轧机有调试任务，需要各部门配合”。早8时，刘晓刚在设备动力室科务会上也讲，下午交接班的时候检修导卫。接着他又用电话通知了参与检修的相关人员。除潘俊臣、刘晓刚、陈鹏外，确定参与检修的人员还有中国二十冶建设有限公司施工员李有、一轧钢厂的秦红新等。操作工王晓辉等是由秦红新通知的。

下午15时左右，参与检修的上海二十冶建设有限公司施工员李有填了一个“禁止操作牌”交给刘晓刚，让刘继续办理禁止操作手续。刘晓刚没有办理停电手续，没有让设备点检员和操作工继续填写“禁止操作牌”，径直来到6#台，让操作工王晓辉把左操作台上的第四组“辊道选择”按钮中除“老轧机辊道”外的7个按钮操作权限取消，然后他把只有施工方一方签字的“禁止操作牌”直接挂在“辊道方向/速度给定”（过钢）手柄上。16时左右，在未填写“三方安全确认单”的情况下，刘晓刚通知李有可以上到新轧机机前导卫处紧固螺栓了。李有带着本公司自招的临时工赵松（事故后返乡），蹬着转钢辊道南侧的轴承座翻过推床，上了新轧机前转钢辊道。他们通过转钢辊道来到新轧机机前除尘罩下面的机架辊上，拿着85mm的打击扳手和14磅的大锤紧固导卫螺栓。机前导卫螺栓南北横向分布，数量是10个。他们按从北到南的顺序开始紧固螺栓。当时，赵松和李有两人都站在机架辊上，赵松在李有的前面扶着扳手，李有在后面挥动大锤敲打扳手紧固螺栓。就在他们紧固螺栓时，潘俊臣、秦红新和刘晓刚为查看情况也上了辊道。同时，陈鹏也从辊道北侧蹬着转钢辊道的轴承座上了辊道。他们在李有的身后观察了一会儿，刘晓刚对李有说：“导卫导向键槽那儿还有缝，接着紧吧。”李有听完后，回身继续紧螺栓。大约又紧了一到两个螺栓时（具体时间是16时13分），转钢辊道突然转动，秦红新、潘俊臣、刘晓刚以及被刘晓刚叫上来帮忙紧固螺栓的张东晓（舞钢公司实业公司派来的劳务人员）几乎同时被卷进了相向转动的辊缝里。秦红新、潘俊臣被夹在转钢辊道东数第一根和第二根辊子的辊缝里。秦红新靠近北侧，被辊缝夹到腰部；潘俊臣近南侧，被辊缝夹到胸部。刘晓刚被夹在东数第三根和第四根辊靠近南侧的辊缝里，被夹到腰部。被刘晓刚喊来帮忙的张东晓是从转钢辊道东南侧上了辊道。正行进间，张东晓左腿被突然转动的东数第七根和第八根辊子夹在靠近南侧的辊缝里。当时陈鹏一只脚站在转钢辊道上，一只脚站在机架辊轴承座上看李有他们紧螺栓，不经意间被突然转动的转钢辊道辊子带倒了。慌忙中陈鹏下意识的拉了一下正在前面紧固螺栓的二十冶施工人员赵松，才没有被夹到辊缝里。

（二）事故救援处置情况

9月9日下午16时许，一轧钢白班调度室主任朱武斌下班经过6#台，突然发现新轧机前转钢辊道上的人被转动的钢辊夹住，非常危险。他立即跑到6#台，通知调度室：“6#台这儿碰住人了。赶快要救护车。多要几辆，碰住了好几个人。”

中班调度室主任李常牛得到消息后，便从调度室往6#台跑。李常牛看到现场情况后，立即拨打120急救电话（时间16时14分），通知调度室当班人员组织附近及其他岗位人员赶到现场救人。李常牛和朱武斌分别给生产安全副厂长邹俊、厂长袁忠业打了电话，汇报现场事故情况。厂长袁忠业在电话里要求，赶快组织救人。李常牛又给厂安全科长任世昌打了电话，并再次通知调度室值班人员，催救护车尽快赶到事故现场。

大概16时16分左右，电气自动化作业区主管工程师安宏灿接到6#台操作工王晓辉的电话，得知新轧机前转钢辊道挤住人了。安宏灿进行确认后，去新轧机ER1电气室，对新轧机6#台电气系统进行停电。停电时间是16时20分左右。

得到消息的人员迅速向事故现场聚集。大约16时19分左右，生产安全副厂长邹俊赶到现场，让维修作业区作业长肖本辉组织营救被挤人员。得知辊道停电后，救援人员开始盘车救人。李常牛安排人员分别在各关键路口接应救护车。

16时21分左右，轧钢作业区何利强等人在辊道南侧用撬棍盘车，李有和赵松等人在辊道北侧盘车。轧钢作业区作业长郭作振和邹俊副厂长等人上到辊道上救人。至16时30分左右，所有被挤人员全部救出。

被救人员被暂时放置在机前输入辊道北侧的空地上，等待救护车救援。

大约16时29分左右，舞钢总医院的第一辆救护车来到一轧钢厂办公楼，他们在厂方人员的引领下转到轧钢作业区的北门。这时伤员已从辊道中救出，现场人员配合医生将伤员抬上救护车。接着又来了几辆救护车。最后一名伤员抬上救护车的时间大约是16时50分。厂里派人跟车到医院。

被救护车拉走的伤员，在舞钢总医院得到积极救治。其中刘晓刚、潘俊臣伤情较重，留院救治；秦红新、张东晓为多发伤、失血性休克，进行抗休克、输血等紧急处置后于当日18时转往平煤神马医疗集团总医院救治。当日20时50分刘晓刚因抢救无效死亡，潘俊臣于9月10日早7时因抢救无效死亡，在平煤神马医疗集团总医院抢救的秦红新于9月10日0时06分因抢救无效死亡。张东晓至今仍在平煤神马医疗集团总医院救治。

三、事故发生原因和性质

（一）事故原因分析

由于6#台操作室现场未安装视频监控，事故调查组通过两次现场模拟实验、查证操作台事故时电脑保存的设备事故运行原始记录数据、调取事故时操作员手机通话记录、咨询岗位技术人员和操作设备厂方（英国）技术负责人、对操作员和有关人员的调查询问、现场勘查和查阅公司管理档案等取证情况，基本查清了事故发生的原因如下：

     1.直接原因

潘俊臣、刘晓刚等人在未办理停电手续，未采取相关防护措施的情况下，登上未停电的设备（辊道）从事检修作业。6#台操作工王晓辉在用有线对讲机与调度室通话时，话筒线无意间拖住了前转钢辊道操作手柄，导致前转钢辊道启动。致使正在辊道上检修的人员被卷入相向转动的辊子之间，造成3人（被挤）死亡、1人重伤的较大机械伤害事故。

2. 间接原因

（1）舞钢公司，安全教育培训工作不到位，对违章指挥、违章作业安全隐患的排查不到位，对本单位的安全生产工作督促指导、现场检查不到位。主要有以下几方面：

①因急于改造项目投产，违反《河南省安全生产条例》（2010版）第十七条第二款之规定，对新设备调试、检修前上岗作业人员未进行专门的安全生产教育培训。检修人员上岗前缺乏相关的设备知识，对新设备的操作不了解，对新设备调试、检修注意事项不了解；

②安全技术措施不到位。一轧钢厂《施工和检（维修）安全管理制度》第3.2.9条规定：“对检修设备上的电器电源，应采取可靠的断电措施，确认无电后在电源开关处设置安全警示牌或加锁。”，事故作业人员在未切断电源情况下登上转钢辊道违章作业，且也未采取在辊道上放置钢板等保护措施；

③6#台操作台上乱放对讲机、茶杯等杂物。如此极易因误触、误拖、误砸、误带操作台上的按钮、手柄及旋钮，引起未知设备的误启动；

④设备调试无统一规划。插空进行设备调试或检修，无法保证安全培训的超前性，不利于有针对性的安全技术措施的编制和贯彻，很难为设备调试（或检修）做好充分的准备；

⑤新设备调试、检修队伍中存在习惯性违章。在这次新设备检修工作中，未编制相关的安全技术措施，未进行专门的安全培训，检修人员只是凭着以往的工作经验工作。为不影响老轧线正常生产，他们在无措施、无监护的情况下，直接登上带电的前转钢辊道进行维修作业，才酿成这次惨痛的教训。

（2）市工业和信息化局，作为行业管理部门，未按照“管行业必须管安全”的原则认真做好对钢铁行业的日常安全管理工作，对钢铁行业的安全管理工作安排、布置不到位。

（3）市应急管理局，负责工贸行业的日常安全监督工作。对舞钢公司新轧机项目的安全生产基础工作监督不到位。

（二）事故性质

经调查认定：舞钢公司这起“9·9”较大机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

 四、对事故责任人员及责任单位的处理建议

 （一）建议给予处理的人员

1、潘俊臣，一轧钢厂设备副厂长，项目指挥部机械流体组组长，是设备检修现场负责人。现场违章指挥、冒险作业，导致发生较大机械伤害事故，涉嫌重大责任事故罪。因其已在事故中死亡，建议不再进行责任追究。

2、刘晓刚，一轧钢厂设备动力室主任，项目指挥部机械流体组成员，设备检修现场的直接组织者。违章指挥、冒险作业，导致发生较大机械伤害事故，涉嫌重大责任事故罪。因其已在事故中死亡，建议不再进行责任追究。

3、王晓辉，当班操作工。未经新设备调试岗前培训，不熟悉新操作台功能分布和操作特性。在用有线对讲话筒通话时，话筒线无意间向右拖动前转钢手柄，使前转钢辊道发生反向运行，导致发生较大机械伤害事故。建议舞钢公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予王晓辉留用察看一年处分。

4、张晓东，中共党员，一轧钢厂轧钢作业区乙班安全员。未履行好该厂《轧钢厂全员安全生产责任制》中班组安全员职责，对事发时检修作业人员违规、违章行为检查不到位。对事故发生负有主要责任。建议舞钢公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予其降级处分。

5、任亚强，中共党员，一轧钢厂轧钢车间乙班值班长，班组安全第一负责人。对一轧钢厂《隐患排查与治理制度》落实不到位；未履行好该厂《轧钢厂全员安全生产责任制》中班组长职责，对事发时现场安全监督、检查工作不到位。对事故发生负有主要责任。建议舞钢公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予其撤职处分。

6、杨宏超，中共党员，一轧钢厂轧钢作业区专职安全员，日常协助作业长做好本作业区的安全生产工作。未履行好该厂《轧钢厂全员安全生产责任制》中作业区专职安全员职责，对事发时检修作业人员违规、违章行为检查不到位。对事故发生负有主要责任，建议由发证部门吊销其专职安全员资格。

7、郭作振，中共党员，一轧钢厂轧钢作业区作业长，负责轧钢作业区全面工作。未落实好《舞钢公司有关人员、机构、工艺、技术、设施、作业安全过程及作业环境变更的管理制度》和一轧钢厂《安全生产教育培训制度》，未履行好该厂《轧钢厂全员安全生产责任制》中作业区作业长职责，对作业区作业人员的安全教育培训不到位，安排未经岗前系统培训的设备操作工上岗操作；未督促班组做好现场隐患排查工作，对作业区现场安全管理不到位。对事故发生负有主要责任。建议舞钢公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（三）项、第（七）项之规定，给予其留用察看一年处分。

8、刘义春，中共党员，一轧钢厂作业区支部书记、主管，负责一轧钢厂轧钢作业区党务工作，分管轧钢作业区自管设备和安全生产工作。未落实好《舞钢公司有关人员、机构、工艺、技术、设施、作业安全过程及作业环境变更的管理制度》和一轧钢厂《安全生产教育培训制度》，未履行好该厂《轧钢厂全员安全生产责任制》中作业区主管职责，对作业区作业人员的安全教育培训不到位；未督促作业区安全管理人员做好现场隐患排查工作，对作业区现场安全管理不到位。对事故发生负有主要责任。建议舞钢公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予其撤职处分。

9、李劲峰，一轧钢厂生产技术室技术主管，负责轧钢厂技术、质量方面的工作。未落实好《舞钢公司有关人员、机构、工艺、技术、设施、作业安全过程及作业环境变更的管理制度》，未履行好该厂《轧钢厂全员安全生产责任制》中生产技术室和主管职责，对作业区作业人员的安全教育培训不到位。对事故发生负有主要领导责任。建议舞钢公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予其记大过处分。

10、任世昌，中共党员一轧钢厂安全科长，负责轧钢厂日常的安全生产管理工作。事发当日，上午对天车轨道检修现场进行了安全检查，下午因公事未进行现场安全监督、检查，也未安排他人进行现场检查，对作业现场事故隐患检查不到位。对事故负有主要领导责任。建议舞钢公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予其记大过处分。

11、邹俊，中共党员，一轧钢厂生产副厂长（2019年8月上任），协助厂长抓好厂安全工作，具体负责全厂生产、安全消防管理工作，分管安检科、生产技术室及所有的生产作业区。未履行好该厂《轧钢厂全员安全生产责任制》中生产厂长的职责，未督促好生产技术室和轧钢作业区开展好安全教育培训和现场隐患排查工作，安全生产管理不到位。对事故发生负有重要领导责任。建议舞钢公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予其记过处分。

12、焦善奇，中共党员，一轧钢厂党委书记、项目指挥部常务副指挥长，负责一轧钢党务和纪委工作，按照“一岗双责”原则协助厂长落实安全生产责任制。未履行好项目指挥部的常务副指挥长岗位职责，对项目的安全管理不到位；未履行好该厂《轧钢厂全员安全生产责任制》中党委书记的职责，未在日常生产期间协助厂长督促好一轧钢厂管理人员做好安全教育培训和现场隐患排查工作，安全生产管理不到位。对事故发生负有重要领导责任。建议舞钢公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予其记过处分。

13、袁忠业，中共党员，一轧钢厂厂长（2019年8月上任），负责轧钢厂全面工作，厂安全生产第一责任人。未履行好该厂《轧钢厂全员安全生产责任制》中厂长的职责，未在日常生产期间督促好一轧钢厂管理人员做好安全教育培训和现场隐患排查工作，安全生产管理不到位。对事故发生负有重要领导责任。建议舞钢公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予其记过处分。建议平顶山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》的有关规定对其依法进行行政处罚。

14、刘忠玉，舞钢公司设备部设备科科长，负责设备科全面工作。未按公司“管业务必须管安全”的原则，监督好项目安全管理工作，安全生产管理不到位；未履行好舞钢公司《设备部职责条例》中设备科的职责，对设备岗位人员技术交流、培训工作管理不到位。对事故发生负有重要领导责任。建议舞钢公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予其记大过处分。

15、赵春华，中共党员，一轧钢厂副厂长（事故发生时任舞钢公司设备部副部长）、项目指挥部机械流体组成员，任设备部副部长时分管设备部检修科和设备科。未履行好项目指挥部的机械流体组岗位职责，对项目的安全管理不到位；未按照“管业务必须管安全”的原则，督促设备科做好项目安全监督管理工作，安全生产管理不到位。对事故发生负有重要领导责任。建议舞钢公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予其记大过处分。

16、刘根兴，中共党员，舞钢公司设备部部长、项目指挥部副指挥长，负责设备部的全面工作。未按项目指挥部副指挥长岗位职责督促指挥部机械流体组做好项目管理工作，对项目的安全管理不到位；未按照“管业务必须管安全”的原则和设备部安全管理职责督促好设备部管理人员做好项目安全监督管理工作，安全生产管理不到位。对事故发生负有重要领导责任。建议舞钢公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予其记过处分。

17、张国强，中共党员，舞钢公司安全环保部部长、项目指挥部副指挥长，负责公司日常的安全生产管理工作。未督促好舞钢公司设备部做好日常的安全管理工作；对新轧机设备调试期间的现场安全监管安排、布置不到位。对事故发生负有重要领导责任。建议舞钢公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予其记过处分。

18、高振，中共党员，舞钢公司副总经理、项目指挥部指挥长，负责公司设备、能源、环保和信息化工作。分管设备部、自动化部、安全环保部（环保方面）、能源中心、检修厂。未按项目指挥部指挥长岗位职责做好项目管理工作，对项目的安全管理不到位；未按照“管业务必须管安全”的原则督促好设备部做好项目安全监督管理工作，安全生产管理不到位。对事故发生负有重要领导责任。建议舞钢公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予其记过处分。

19、赵国昌，中共党员，舞钢公司副总经理，负责公司生产、安全、产线对标和资源综合利用工作，负责公司重点课题攻关、劳动竞赛等项目的确立和奖励；主抓炼钢专业管理。分管生产计划部、规划发展部（产线对标方面）、安全环保部（安全方面）、武装保卫部（消防方面）、运输部（运输方面）。未督促好舞钢公司安全环保部做好日常的安全监督管理工作，安全监督管理不到位。对事故发生负有重要领导责任。建议舞钢公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予其警告处分。

20、李建朝，中共党员，舞钢公司党委副书记、副董事长、总经理，负责公司经理层全面工作。未督促好舞钢公司有关部门和单位做好安全教育培训和对违章指挥、违章作业安全隐患的排查整改工作，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位，对事故发生负有重要领导责任。建议由河钢集团公司纪委监委依照有关规定对其进行诫勉谈话。

21、周丽，中共党员，市工业和信息化局装备工业科科长，事故发生时负责材料工业科全面工作。未认真按照“管行业必须管安全”的原则做好对钢铁行业的日常安全管理工作，对钢铁行业的安全管理工作安排、布置不到位。建议市纪委监委驻市工业和信息化局纪检监察组对其进行诫勉谈话。

22、赵随军，中共党员，原安监局四科副科长，事故发生时暂时负责协调市应急管理局工贸行业安全监督科工作，对舞钢公司的日常安全生产基础工作监督不到位。建议市纪委监委驻市应急管理局纪检监察组对其进行诫勉谈话。

（二）对责任单位的处理建议

舞钢公司，对第一轧钢厂落实公司各级安全生产制度、安全操作规程和安全生产责任制不到位情况监督不力；对管业务必须管安全的原则监督落实不到位；未督促好舞钢公司第一轧钢厂做好安全技术教育培训和作业现场隐患排查治理工作，致使发生违章指挥、违章作业事故，造成3人死亡,1人重伤。对事故发生负有责任。建议平顶山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》的有关规定依法对其进行行政处罚。责成舞钢公司向市安委会做出深刻检查，并从“9·9”事故中认真吸取教训，加强和改进安全生产工作。

四、防范措施及整改建议

     针对该起事故发生的原因和存在问题，事故调查组特提出如下事故防范措施和整改建议：

    （一）舞钢公司

1、要认真吸取“9·9”事故教训，公司各级、各部门和单位要加强作业现场的安全生产管理工作，认真排查事故隐患。并结合事故举一反三，严查作业现场的“三违”现象。

2、新上项目在未经正式验收投产前，项目指挥部应充分发挥指挥、调度、监管和协调作用，各职能工作小组要认真履职尽责。

3、 强化安全教育培训工作，特别要加强针对使用新工艺、新技术、新设备、新材料人员岗前要进行专门的安全技术培训，提高职工遵守安全生产制度和安全操作规章意识，熟悉操作技能。安全培训考核不合格不能上岗。

4、用标准化的理念规范调度室、操作台的建设。调度室、操作台应整洁卫生，工作台（操作台）上不得摆放杂物。其它配套设备设施应设置合理，不能存在安全隐患。应在室内张挂管理制度、岗位职责、操作规程、工作程序以及相关的设备图纸或工艺流程图，在操作台适当位置安装视频监测探头，准确记录操作工的操作过程。记录和监测资料要妥善保存备查。

5、要积极与为本公司一轧钢厂轧线升级改造项目提供L1、L2控制系统设备和编程的厂商沟通，在该系统中增加防止非正常操作或动作的程序及措施设计，防止因非正常操作、误操作等造成事故，提高该控制系统的本质安全性。

6、各业务部门和各级管理人员要按照“三管三必须”要求，树立管业务必须管安全思想理念，业务管理部门要与安全管理部门有机结合，共同携手认真抓好安全生产工作。

（二）市直有关部门

1、市工业和信息化局，作为行业管理部门，要按照“管行业必须管安全”原则，认真抓好全市钢铁行业的安全管理工作，做到安排、布置到位，督促落实到位。

2、市应急管理局，作为综合监管部门，要根据市“三定”方案赋予职责，认真做好对全市工贸行业的安全生产基础监督工作，指导监督企业安全生产标准化、安全预防控制体系建设等工作。

                                                            市政府“9·9”事故调查组

                                          2020年1月7日