2019年7月13日凌晨1点25分左右，位于舞钢市钢城大道与朱兰大道交汇处西侧的河南安钢集团舞阳矿业有限责任公司铁山矿选矿厂破碎工段中细碎间发生一起机械伤害事故。造成一人死亡，直接经济损失约172万元（人民币）。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）有关法律法规，经请示市政府批准，7月17日，成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会参加的河南安钢集团舞阳矿业有限责任公司铁山矿选矿厂破碎工段“7·13”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作，并邀请市监察委派员参加。同时，根据工作需要聘请有关专家参与了事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、技术分析和询问相关人员，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

河南安钢集团舞阳矿业有限责任公司（下称舞阳矿业公司）为省属全民所有制企业。公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法人代表：薛国平，统一社会信用代码号：914104818719569565（1—1），住所：河南省舞钢市朱兰，注册资本：玖亿捌仟捌佰叁拾万贰仟圆整，成立日期：2003年03月06日，经营范围：铁矿采矿工程，选矿工程与生产、剥岩，井巷采掘工程，铁精矿、球团矿及延伸产品；矿产品废渣废料利用与开发；设备制造、铸造产品、机械加工产品销售，内燃设备、各种电机、汽车大修；矿山设备、工程机械、电器工程及设备的安装、维修及备件销售；汽车运营；建材、装饰材料、农副产品、养殖业产品销售；花木生产销售；园林绿化工程；建设、洗浴；物业管理；房屋租赁；批发、零售：预包装食品、日用百货；住宿服务；食用菌种植销售。

事故发生单位——河南安钢集团舞阳矿业有限责任公司铁山矿（以下简称舞阳矿业公司铁山矿）是舞阳矿业公司的二级单位，安全生产许可证编号：（豫）FM安许证字〔2018〕XDJL001B。是集采、选为一体的二级生产单位，产品为酸性铁精矿。下设生产技术科，安全环保科及办公室，现有在册员工人数280人。选矿车间设计生产能力为540万吨/年，下设破碎、磨选、滤排和检修4个工段，共有职工179人，岗位操作人员为倒班运行（四班二运转）。破碎工段，现有职工49人，其中维修钳工17人，岗位操作工32人（分甲、乙、丙、丁四个班，每班8人）。

事故发生地点为铁山矿选矿厂破碎工段中细碎间。中细碎间主要负责中、细块矿石加工分级，工艺系统主要由锥式破碎机、筛分机和输矿皮带运输机等设备组成。粗碎后的矿石由1^#皮带送入中细碎间二楼东北侧的2200中碎机（锥式破碎机），加工成中、细块矿石，然后通过2^#、3^#、4^#皮带运输机输送至中细碎间三楼的料仓，再由料仓下送到位于三楼的5^#、6^#筛分机分级，筛下矿石直接进入7^#皮带运输机，再通过8^#皮带运输机运至磨选工段；筛上矿石分别送入两台HP500细碎机（锥式破碎机）再次加工，加工后的矿石再通过2^#、3^#、4^#皮带运输机输送至三楼的料仓、筛分机，然后下放至二楼的7^#皮带运输机，再经7^#、8^#皮带运输机接力运输送到磨选工段。中细碎间的工艺流程为：粗碎后的矿石→中碎机→筛分机（筛上矿→细碎机→筛分机）→筛下矿→磨选工段。

二、事故发生经过及应急处置情况

2019年7月13日凌晨1点12分，在破碎工段中细碎间集控室值班的李连合通过视屏监视器发现7^#皮带上断料，就通知同在集控室的班长刘俊普到7^#皮带查看。李连合在集控室把7^#皮带上游（除粗破外）的各台设备停完后也到7^#皮带查看。刘俊普查看后说湿矿堵塞了5^# 料仓出料口，让李连合把7^#皮带停了。李连合从7^#皮带机尾绕到皮带右侧6^#下料斗前3.3m处，用安在皮带架上的事故开关把皮带停下。1点15分左右，皮带停止运转，刘俊普从5^#除尘罩观察窗口下到7^#皮带上处理出料口堵塞，李连合在皮带右侧监护。1点20分左右，出料口捅开，刘俊普从皮带机上下来，隔着皮带对李连合说：“你去开皮带吧”。李连合就到原事故开关处，松开开关，皮带开始运转。此时时间约为1点22分。该事故开关虽距5^#出料口不足10m，但中间有6^#下料斗和6^#筛分机溜矿筒的阻隔，站在事故开关处的李连合根本看不到5^#出料口除尘罩和刘俊普。皮带运行约2～3分钟，李连合在事故开关处看到7^#皮带上从6^#除尘罩口拉出来一个手电筒（亮着），估计是刘俊普出事了，立即用事故开关停了皮带。此时时间大约是凌晨1点25分。李连合先到5^#出料口除尘罩处找刘俊普，未发现其人，然后又沿着7^#皮带向前找，最后在6^#出料口除尘罩内发现了刘俊普。此时的刘俊普面向皮带左侧侧躺在皮带上，头在前，脚在后，口鼻出血，一动不动。李连合急忙到集控室内找人帮忙。正在集控室休息的当班职工杨新生和他来到事故现场，上到皮带上一起往外拖刘俊普，因刘的一只脚挂在6^#料斗左下侧的挡料板上，没有拉出来。两人又回到集控室，杨新生用电话向矿调度室报告事故发生情况，李连合用手机拨打120请求救援。1点28分，该矿生产甲班值班长张瑞武接到矿调度室通知赶到中细碎间，杨新生从更衣室拿来钳子，二人与李连合一起上到二楼事故地点，先用钳子解开捆绑活动挡料板的铁丝，把6^#料斗左下侧的活动挡料板卷起，把刘俊普的脚放下来，然后钻到6^#除尘罩内把刘俊普拖出来，停放在6^#除尘罩前面的皮带上。1点40分左右，120急救车赶到，随车的医护人员马上对刘俊普进行了抢救。1点50分左右，施救的医护人员宣布刘俊普已无生命体征。在此期间，矿安环科长李恒山、主管选矿的副矿长王东来、矿长郭学军、书记田广耀等矿领导陆续赶到事故现场。郭学军安排联系殡仪馆，李恒山对事故现场进行了拍照。凌晨3点左右，殡仪馆的车到，工人李辉、王佳骥、李连合、杨新生一起把刘俊普抬到殡仪馆的车上拉走了。舞钢市人民医院出具的“居民死亡医学证明（推断）书”显示，刘俊普死于“重度挤压伤”。

三、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因分析

刘俊普是如何进入运行的7^#皮带继而被皮带拖走造成“重度挤压伤”的？没有现场目击证人，也没有视屏监测数据佐证。根据现场工作人员推测，结合现场足迹、痕迹、血迹分布情况分析，还原事故发生的经过如下：

7^#皮带重新开动后，刘俊普在一旁观测皮带上出料情况。看到断料了，怀疑下料口又堵了，在皮带运行情况下，又上到5^#除尘罩平台，通过观察窗观察下料口是否堵塞。在观察过程中，刘俊普不慎落入观察窗，掉到运转的皮带上。皮带把刘俊普拉到6^#料斗出料口处，左后脑受到重度挤压而致死。事故后现场发现的“6^#料斗下料口右后部的挤压血迹”、“刘俊普的安全帽从皮带右侧的挡料板缝隙中挤出”、“刘俊普左后脑的挤压伤口”都证明了这一结果。

    经现场勘查、调查取证和技术分析，造成此次事故发生的原因如下：

1、事故的直接原因

破碎工段生产甲班班长刘俊普，严重违反舞阳矿业公司《破碎机工安全操作规程》第6条：“设备在运转中，严禁进行检查、修理、调整或清扫工作，必要时应停机进行”、《皮带运输机工安全操作规程》第9条：“严禁进入溜嘴作业，捅溜嘴时必须站在安全平台区域，同时要有互保人员监护，互保人员不在时由班长或工段长监护”、《岗位风险告知》“控制措施”第5条：“处理皮带粘矿、跑偏、料口堵塞等异常情况，必须停机按规定操作”等规定，为赶生产，在皮带运行、无人监护的情况下违章登上5^#除尘罩平台，通过观察窗观察下料口是否堵塞，不慎落入观察窗掉到正在运行的7^#皮带上，被皮带拉到6^#出料口处，左后脑受到运行的皮带与6^#出料口后部钢板的挤压造成死亡，是事故发生的直接原因。

2、事故的间接原因

（1）事故开关安装处与事故现场不通视。事故开关与刘俊普坠落处5^#除尘罩观察窗之间距离虽不足10米，但有6^#下料斗和6^#筛分机溜料筒阻隔，不能通视。5^#出料口捅开、7^#皮带重新开车后，李连合看不到事故点的情况，无法根据事故点突发情况而紧急停车；没有赶到或来不及赶到监护位置，是事故发生的间接原因。

    （2）作业人员沉溺经验主义，报侥幸心理违章作业。据调查，现场个别作业人员对日常安全教育和事故案例教育漠然处之，习惯于凭经验、按习惯操作设备或处理故障，即便违章，只要简单、省时、见效就好，迷信自己不会发生事故。刘俊普身为破碎工段生产甲班班长，本应带领大家克服经验主义和侥幸心理，按照岗位操作规程进行作业。不幸的是，刘俊普本人也摆脱不了经验主义和侥幸心理作祟，在处理出料口堵塞工作中习惯性违章作业。

（3）作业岗位日常安全管理规章制度不落实。该班未设兼职安全员，班长在缺员时也要顶岗作业，班中无人作安全巡视和安全检查，班长在生产过程中的安全监护作用无法实现，作业岗位日常安全管理规章制度不落实。

（4）执行“四班两运转”工作机制，每班工作时间为12小时，违反《中华人民共和国劳动法》第三十六条“国家实行劳动者每日工作时间不超过八小时”之规定，超时作业，工人易出现疲劳麻痹。

（5）重生产轻安全。为了不耽误生产，作业人员在皮带运行情况下冒险违章作业，登高查看料口堵塞情况。

（二）事故性质

通过调查认定，该起事故是因不认真执行作业规程、管理制度，当事人刘俊普在皮带运行、无人监护的情况下冒险违章登高作业而坠入皮带被挤死亡，是一起生产安全责任事故。

四、对事故责任人及责任单位的责任认定及处理建议

（一）对责任人的责任认定及处理意见

1.舞阳矿业公司铁山矿破碎工段破碎甲班班组长刘俊普，负责本班组全面工作。作业过程中严重违反舞阳矿业公司《破碎机工安全操作规程》第6条：“设备在运转中，严禁进行检查、修理、调整或清扫工作，必要时应停机进行”、《皮带运输机工安全操作规程》第9条：“严禁进入溜嘴作业，捅溜嘴时必须站在安全平台区域，同时要有互保人员监护，互保人员不在时由班长或工段长监护”、《岗位风险告知》“控制措施”第5条：“处理皮带粘矿、跑偏、料口堵塞等异常情况，必须停机按规定操作”等规定，在皮带运行、无人监护的情况下登上除尘罩平台，通过观察窗观察下料口堵塞情况，不慎从观察窗坠落掉到运行的皮带上，左后脑受到运行的皮带与出料口后部钢板的挤压致死。对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于责任追究。

2.张瑞武，中共党员，舞阳矿业公司铁山矿生产技术科值班长，负责铁山矿甲班的生产、安全、协调、调度等工作。今年以来，未向矿安检科上报过较大安全隐患，未建立隐患排查台账，对作业现场的安全隐患排查工作不到位；未按矿业公司《安全操作规程》选矿部分中一般规定第8条要求督促工段和班组记录好交接班记录，交接班记录混乱，对记录中多次记录破碎机存在料堵情况，未引起重视，也未向铁山矿生产技术科进行反映。对事故发生负有主要责任。建议舞阳矿业公司给予其撤职处分，并按照《舞阳矿业公司2019年安全生产绩效考核实施办法》进行处理。

3.徐金超，中共党员，舞阳矿业公司铁山矿破碎工段工段长，负责破碎工段全面工作。未按矿业公司《安全操作规程》选矿部分中一般规定第8条要求督促班组记录好交接班记录，交接班记录混乱，对记录中多次记录破碎机存在料堵情况，未引起重视，也未向上级进行反应；未督促好职工严格执行有关规章制度和岗位安全技术规程，对作业过程中职工的违规行为监督检查不到位。对事故发生负有主要责任。建议舞阳矿业公司给予其撤职处分，并按照《舞阳矿业公司2019年安全生产绩效考核实施办法》进行处理。

4.冯新超，中共党员，舞阳矿业公司铁山矿生产技术科生产主管，负责每月的生产任务制定、分解并督促落实，做好调度和值班主任的上传下达工作，生产期间督促值班长落实安全生产工作。未按管生产必须管安全和谁主管谁负责的原则，在日常生产期间未督促值班长和工段长落实好安全隐患排查治理工作，安全生产管理不到位。对事故发生负有主要领导责任。建议舞阳矿业公司给予其记大过处分，并按照《舞阳矿业公司2019年安全生产绩效考核实施办法》进行处理。

5.郭林华，中共党员，舞阳矿业公司铁山矿生产技术科科长，负责本科的全面工作。对值班长的安全教育培训不到位；未安排专（兼）职安全员对中班和夜班进行现场安全管理；对交接班记录不规范，记录中多次记录破碎机存在料堵情况，未引起重视，也未通报有关部门进行技术升级改造；未按管生产必须管安全的原则，在日常生产期间督促好生产主管、值班长和工段长开展好安全隐患排查治理工作，安全生产管理不到位。对事故发生负有主要领导责任。建议舞阳矿业公司给予其记大过处分，并按照《舞阳矿业公司2019年安全生产绩效考核实施办法》进行处理。

6.王东来，中共党员，舞阳矿业公司铁山矿副矿长，分管舞阳矿业公司铁山矿选矿安全、生产工作。对安全管理人员的安全教育培训不到位；未要求生产技术科安排专（兼）职安全员对中班和夜班进行现场安全管理；未按管生产必须管安全的原则，在日常生产期间督促好生产技术科和工段长开展好安全隐患排查治理工作，安全生产管理不到位。对事故发生负有主要领导责任。建议舞阳矿业公司给予其记过处分，并按照《舞阳矿业公司2019年安全生产绩效考核实施办法》进行处理。

7.田广耀，中共党员，舞阳矿业公司铁山矿支部书记，协助矿长做好全面工作。未在日常生产期间协助矿长督促好分管矿长、生产技术科和工段长安全管理工作，安全生产管理不到位。对事故发生负有重要领导责任。建议舞阳矿业公司给予其行政警告处分，并按照《舞阳矿业公司2019年安全生产绩效考核实施办法》进行处理。

8.郭学军，中共党员，舞阳矿业公司铁山矿矿长，铁山矿安全生产第一责任人，负责铁山矿全面工作。未组织好管理人员的安全教育培训工作；未要求生产技术科安排专（兼）职安全员对中班和夜班进行现场安全管理；未按管生产必须管安全的原则，在日常生产期间督促好分管矿长、生产技术科和工段长开展好安全管理工作，安全生产管理不到位。对事故发生负有重要领导责任。建议舞阳矿业公司给予其行政警告处分，并按照《舞阳矿业公司2019年安全生产绩效考核实施办法》进行处理；建议平顶山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》的有关规定对其依法进行行政处罚。

9.赵文兵，中共党员，舞阳矿业公司生产技术质量部部长，负责本部门的安全生产工作。未及时掌握铁山矿选矿厂安全生产动态，安全检查台账流于形式，对交接班记录不规范，记录中多次记录破碎机存在料堵情况，未引起重视，也未通报有关部门进行技术升级改造；未按管生产必须管安全的原则，在日常生产期间督促好铁山矿开展好安全管理工作，安全生产管理不到位。对事故发生负有领导责任，建议舞阳矿业公司给予其行政警告处分。

（二）对责任单位的责任认定及处理意见

舞阳矿业公司，对管生产必须管安全和谁主管谁负责的原则监督落实不到位，未督促好舞阳矿业公司铁山矿做好风险分级管控和隐患排查治理工作，对习惯性违章查处不力，致使再次发生因违章作业造成1人死亡事故，对事故发生负有管理责任。建议平顶山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》的有关规定依法对其进行行政处罚。责成舞阳矿业公司向市安委会做出深刻检查，并从“7.13”事故中吸取教训，加强和改进安全生产工作。

五、事故防范和整改措施

    针对事故情况，事故调查组对舞阳矿业公司提出如下防范措施和整改建议：

（一）各级、各部门要认真吸取“7·13”事故教训，要加强对作业现场的安全生产管理工作。并结合事故举一反三，严查作业现场的“三违”现象。

（二）各部门和各生产单位要加强对安全管理人员和从业人员安全培训教育，提高职工遵守安全生产制度和安全操作规章意识，杜绝违章操作现象。

（三）各部门和各生产单位负责人要深刻认识管业务必须管安全，管生产必须管安全理念的重要性，认真搞好安全生产工作。

（四）要建立健全合法合情的安全生产运行机制，完善对中、夜班现场作业的安全巡查制度。

（五）排查、改进作业现场设计安装存在的隐患，进一步提高本质安全，强力推进精细化管理。

                                                                                市政府“7·13”事故调查组

                                                        2019年9月25日