2018年4月12日11时20分左右，河南恒丰实业有限公司在平顶山高新区火炬科技园20号厂房二次设计及装修改造项目施工中发生一起高处坠落事故，造成2人死亡，直接经济损失137万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）有关法律法规，4月17日，市政府成立了由市安监局牵头，市公安局、市住房和城乡建设局、市总工会参加的河南恒丰实业有限公司平顶山高新区火炬科技园二次设计及装修改造项目“4·12”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作，并邀请市监察委派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、技术分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位基本情况及工程建设情况

  （一）事故相关参建单位情况

 1.建设单位：平顶山市东部创业发展有限公司。该公司为高新区管委会授权高新区国有资产管理局代表高新区管委会出资设立的国有独资企业，类型为有限责任公司，依照《中华人民共和国公司法》进行市场化运作，根据高新区管委会安排负责高新区火炬科技园项目的运营管理。法定代表人：程宪军，统一社会信用代码：91410400MA44E9TH26，住所：河南省平顶山高新区开发一路6号院三力工业园创业中心办公楼5楼东南第二间。注册资本：壹亿圆整，成立日期：2017年9月22日，营业期限：2017年9月22日至2037年9月21日。经营范围：科技中介服务，投资与资产管理，创业投资服务，企业投资服务，公益性创业服务，人力资源代理服务等。

2.施工单位：河南恒丰实业有限公司。法定代表人：杨兴盟，统一社会信用代码：914101052717269387，住所：郑州市金水区政七街28号。公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本：伍仟零叁拾万圆整，成立日期：1997年8月6日，营业期限：1997年8月6日至2026年8月5日。经营范围：玻璃幕墙工程施工，建筑装修装饰工程施工，室内装饰工程设计等。该公司于2018年1月15日中标平顶山高新区火炬科技园20、23、25、26、27号厂房二次设计及装修改造项目施工工程，在标书中标明了平顶山高新区火炬科技园项目设立项目部（以下简称施工项目部）情况，施工项目部组成人员：项目经理叶天同，项目技术负责人王俊杰，施工员杜凤军，安全员焦震。但在实际施工中，项目经理叶天同因突发疾病未到项目履职，施工员杜凤军，安全员焦震因公司另行安排工作亦未在项目履职，项目现场实际由王俊杰全面负责。其中20号厂房施工班组长陈少方，负责该厂房施工组织、现场安全管理、施工人员招聘及管理。

3.监理单位：河南省天隆工程管理咨询有限公司。法定代表人：党秀浩，统一社会信用代码：914101002717423646，住所：郑州市金水区青年路145号6号楼26层2601、2608号。公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本：陆仟陆佰万元整，成立日期：1996年6月18日，营业期限：长期。经营范围：工程建设监理，招标代理，工程造价咨询，技术咨询服务，政府采购招标代理等。该公司于2017年12月21日中标对平顶山高新区火炬科技园20、23、25、26、27号厂房二次设计及装修改造项目的监理。签订监理合同后，在平顶山高新区火炬科技园设立项目部（以下简称监理项目部）。尹中娟任项目总监，负责项目工程监理全面工作，张瑞滨任项目装饰装修工程的专业监理工程师。

（二）工程建设基本情况

1.火炬科技园工程情况：平顶山高新区火炬科技园位于平顶山市高新技术产业开发区神马大道东段，由平顶山市汉唐实业有限公司开发建设，总建筑面积11万平方米，由20栋标准化厂房及配套办公、辅助建筑组成。2017年8月，为加强高新区创新载体孵化能力，经高新区管委会研究，由平顶山高新区东部创业发展有限公司与平顶山市汉唐实业有限公司签订租赁协议，承租使用高新区火炬科技园，作为高新区科技创新、创业企业的孵化器。2017年9月，平顶山高新区东部创业发展有限公司组建后，高新区管委会将火炬科技园项目管理职能转交该公司行使。2017年12月，为进一步完善标准化厂房功能及迎接全省产业集聚区观摩检查，平顶山高新区东部创业发展有限公司决定对20、23、25、26、27号标准化厂房部分位置进行二次设计及装修改造，项目总装修面积35000平方米，合同价格暂定3000万元。同年12月对该项工程进行了招标，中标单位：1、施工单位：河南恒丰实业有限公司；2、监理单位：河南省天隆工程管理咨询有限公司。发生事故的为20号厂房，计划装修改造后作为西安交通大学金属材料强度国家重点实验室使用。

2.事故厂房施工情况：发生事故的20号厂房，位于火炬科技园大门北50米西侧，为结构钢建造，长85米，宽24米，高11.8米。在二次设计及装修改造工程进行前，厂房西部钢结构二层平台已搭设完成，行车也安装完毕并投入使用。2018年1月15日，恒丰公司在该项目未办理《建筑工程施工许可证》的情况下开始进场施工。根据设计，二次设计及装修改造工程需在厂房南侧及东部大门处靠厂房内墙搭设宽11米钢结构二层平台与厂房西部钢结构二层平台衔接，南侧钢结构二层平台与厂房西部钢结构二层平台搭设高度均为5.1米，东部大门处钢结构平台搭设高度5.6米，东部、南部平台高差0.5米，用两级0.25米高钢质楼梯连接。

2月初，平台搭设完工并完成混凝土浇筑作业。其后，施工项目部开始在厂房南侧钢结构二层平台上、下及东部大门处钢结构二层平台上，使用轻质隔断将平台上下空间分割成不同的房间，并使用水泥砂浆进行内粉和地板砖铺装作业，二层平台外缘留设2.38米作为走廊。在平台施工期间，建设单位、监理单位均发现施工现场二层平台高处作业未按《建筑施工高处作业安全技术规范》规定设置临边防护，并向施工项目部王俊杰提出过整改要求，之后，王俊杰也向现场施工负责人陈少方提出过整改意见。2018年2月11日，因为二次设计及装修改造工程设计有重大变更且该项目未取得《建筑工程施工许可证》，东部创业发展有限公司董事会研究决定项目停止施工，由监理项目部向施工方下达了停工令，要求装修工程停工，施工人员撤场。2月12日，施工方和监理项目部撤离了现场。但直至停工，现场施工负责人陈少方也未按规定在二层平台设置临边防护；建设单位、监理单位、施工项目部现场负责人王俊杰均未按要求在职责范围内采取措施对上述问题进行整改落实。

4月11日，停工期间，施工项目部20号厂房施工负责人陈少方认为二次设计及装修改造工程设计变更不涉及他所施工的范围，因此，在未向建设单位、监理单位和施工项目部报告，且在仍未设置临边防护的情况下，擅自组织召集附近的赵振喜、金德顺、李国伍三位村民，在未经岗前安全教育培训的前提下，以每人每天150元工资待遇，安排其到20号厂房进行垃圾清理及水泥、沙子运送工作。当天，三人完成二层平台垃圾清理后下班回家。4月12日上午，施工人员在向二楼分隔房间运送沙和水泥时发生了坠落事故。

二、事故发生经过及应急处置情况

4月12日7时30分，施工工人赵振喜、金德顺、李国伍3人来到20号厂房，因当时厂房停电，3人在厂房内休息等待，约9时许，陈少方来到厂房通知3人说：来电了干活。随后，陈少方违反特种作业（该10吨行车为特种设备）人员需经培训、持证上岗的规定，违规教授3人操作行车把在厂房西部一楼地面的散沙和袋装水泥装上小推车用厂房行车吊到二层，然后沿（未做临边防护的）走廊分送到二层平台各个房间。陈少方在向3人演示了行车操作方法后，便离开到厂房各处查看。赵振喜、金德顺、李国伍3人分工后开始干活：李国伍负责在一楼装车，赵振喜、金德顺负责操作行车把装好料的推车吊到二层平台，然后再把推车装载的物料沿走廊运送到各个房间。将近11时，平台南侧房间物料运送完毕，赵振喜、金德顺开始向二层平台东部房间运送水泥和沙子。因东部平台与南部平台走廊连接处有两级高差0.5米楼梯，小推车无法上去，于是两人找来两个长1.9米，宽0.4米的钢制脚手架踏板，并排摆放但未进行固定，一头搭在东部走廊楼梯上沿一小块木工板上，一头搭在楼梯下沿南部走廊地面的一整块木工板上形成坡道，便于小推车推上东部走廊。因觉得车重了不好推，两人便吩咐装车的李国伍每次只装半车沙。第一车沙顺利上到东部走廊卸到房间后，11时10分左右，赵振喜、金德顺接着去装运第二车沙。约11时20分左右，在二层平台检查完工作的陈少方沿着厂房东部楼梯下到了一楼地面时，突然听到很大的物体掉落声，陈少方立即从楼梯间跑到了厂房内，看到了坠落到一楼的两名工人，他立即拨打了120急救电话。当时，在一楼西头等着装车的李国伍因距离较远，且隔着一道墙，未听见赵振喜、金德顺坠落的声音，但见两人迟迟未归，于是沿厂房西部楼梯上到二层平台向东查看，当看到小推车翻倒在坡道处，赵振喜、金德顺躺在一楼地面时，李国伍赶忙沿楼梯返回一楼也跑到厂房东部二人坠落的地方。此时，两人均口鼻出血，赵振喜已无声息，金德顺尚有微弱声音。约20分钟，120急救车赶到现场，医务人员检查发现，赵振喜已无生命体征，金德顺尚有气息，随即120急救车将二人送到市区解放军152医院进行抢救，约15时30分，医生宣布金德顺抢救无效死亡。

死亡人员基本信息：赵振喜，男，年龄：68岁，身份证号：410422195001139119，住址：平顶山市卫东区遵化店镇西赵村；金德顺，男，年龄：63岁，身份证号：410422195503069114，住址：平顶山市卫东区遵化店镇西赵村。

因事故发生时现场无直接目击证人，事故调查组根据现场工人及施工负责人的叙述，并通过现场勘查和对有关人员的询问，间接还原了事故发生的经过。

11时20分左右，赵振喜、金德顺在推第二车沙上坡道时，两人各推着一个车把，因需要绕过南侧走廊距楼梯2.5米处靠墙摆放长1.9米，宽0.9米的脚手架，两人推车靠走廊外侧通行，在到达钢架斜坡道时，两人未能及时调整好小推车方向，在用力推车冲上坡道时，致使车轮扭斜上架，因钢架板未固定、受力不均，外侧钢架板向内和楼梯侧产生滑动，致使小推车外车轮碾压在外侧架板边沿，造成外侧架板发生翻扣，小推车外轮失去支撑向走廊外侧发生侧翻。因两人各扶着一个车把，车把将两人陡然打翻，因二楼走廊外侧没有临边防护，导致二人被甩落到一楼地面。

   三、事故发生原因和事故性质

（一） 事故发生原因分析

1.直接原因

河南恒丰实业有限公司20号厂房现场施工人员赵振喜、金德顺在未按《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）规定设置临边防护的情况下高处作业，冒险违规施工；现场施工负责人陈少方违章指挥工人冒险作业，是造成此次事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）河南恒丰实业有限公司，未按《建设工程安全生产管理条例》（国务院第393号令）建立健全施工项目部组织机构，未向施工现场派驻专职安全管理人员，项目经理一直未到岗履职，现场安全管理混乱；未按照建设部《建筑业企业职工安全培训教育暂行规定》（建教［1997]83号）对施工工人进行岗前培训；对作业现场擅自违规施工的行为失察；对高处作业场所未按《建筑施工高处作业安全技术规范》规定设置临边防护隐患监督整改不到位。

（2）河南省天隆工程管理咨询有限公司，在明知施工项目未取得《建筑工程施工许可证》的情况下，未按《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）下达“工程暂停令”；对该装修改造项目二层平台（外走廊）无设置临边安全防护措施的隐患虽下发了“监理工作联系单”，但未按照《建设工程监理规范》下达“工程暂停令”，也未向行业管理部门报告，对现场施工监理不到位。

（3）平顶山市东部创业发展有限公司，未按《河南省建筑工程施工许可管理实施细则（试行）》（豫建［2014]146号）取得《建筑工程施工许可证》即组织违规施工；施工过程中未督促监理单位落实好监理责任。

（4）平顶山高新技术产业开发区综合执法大队，对20号厂房装饰工程停工期间违法施工行为失察。

（二）事故性质

   经调查认定，此次事故是一起因施工现场安全防护不到位、施工现场负责人在期间擅自组织非法违规施工、施工人员违规冒险蛮干造成的生产安全责任事故。

三、对事故有关责任人及责任单位处理建议

（一）建议处理的人员

1.赵振喜，河南恒丰实业有限公司20号厂房施工工人。安全意识淡薄、自主保安能力差，在施工现场存在严重安全隐患的情况下违规冒险蛮干，导致事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予责任追究。

2.金德顺，河南恒丰实业有限公司20号厂房施工工人。安全意识淡薄、自主保安能力差，在施工现场存在严重安全隐患的情况下违规冒险蛮干，导致事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予责任追究。

3.陈少方，河南恒丰实业有限公司平顶山高新区火炬科技园项目20号厂房施工负责人，负责20号厂房施工管理工作。在工程停工期间，在未向建设单位、监理单位和施工项目部报告且高处作业未按《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）规定设置临边防护存在严重安全隐患的情况下，违章指挥，擅自组织未经岗前培训的工人冒险违规作业；对建设、监理单位提出的对临边防护隐患进行整改的指令推诿拖延，未施行有效整改，致使作业现场存在严重安全隐患，从而导致事故发生。对事故发生负有直接责任。建议河南恒丰实业有限公司予以辞退，涉嫌的刑事责任由公安机关依法立案查处。

4.王俊杰，河南恒丰实业有限公司技术部经理，平顶山高新区火炬科技园区二次装修改造项目实际负责人，负责该项目施工全面工作。未按照《建设工程安全生产管理条例》（国务院第393号令）的要求安排安全生产专职管理人员，对新工人岗前安全三级教育培训不到位，对工人擅自违规施工的行为失察，对施工现场管理不到位；对20号厂房高处作业场所未按《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）规定设置临边防护的安全隐患整改落实不力，为事故埋下隐患。对事故发生负有主要领导责任。建议由平顶山市安全生产监督管理局依照《中华人民共和国安全生产法》的有关规定依法对其进行行政处罚；建议由市住建局提请省建设管理部门依照《河南省建设工程生产安全事故报告处理暂行规定》（豫建建〔2017〕162号）等规定对其进行处理。

5.尹中娟，河南省天隆工程管理咨询有限公司总监理工程师，平顶山高新区火炬科技园区二次装修改造项目监理部总监理。未督促现场监理人员及时消除20号厂房临边防护不到位的安全隐患，对施工现场监理不到位；对20号厂房外走廊临边防护不到位的安全隐患，未按照《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）要求向施工单位下发“工程暂停令”，也未向行业管理部门报告，对项目监理工作履职不到位。建议由市住建局提请省建设管理部门按照《建设工程安全生产管理条例》（国务院第393号令）有关规定给予其停止执业6个月。

6.张瑞滨，河南省天隆工程管理咨询有限公司平顶山高新区火炬科技园区二次装修改造项目监理部专业监理工程师。未认真督促施工单位及时消除20号厂房临边防护不到位的安全隐患，对施工现场监理不到位。建议由市住建局提请省建设管理部门按照《建设工程安全生产管理条例》（国务院第393号令）有关规定给予其停止执业6个月。

7.刘力源，平顶山市东部创业发展有限公司非正式职员，火炬科技园区二次装修改造项目现场代表。未督促好监理单位及时消除20号厂房临边防护不到位的安全隐患，对施工现场监督不到位，对事故发生负有主要领导责任。建议平顶山市东部创业发展有限公司予以辞退。

8.李如平，中共党员，现任平顶山市高新区经济发展局下属创业服务中心副主任（副科级，事业编制），兼任东创公司职工代表董事，负责公司引进项目和入驻项目的管理工作。对20号厂房临边防护不到位的安全隐患未及时发现消除，对事故发生负有主要领导责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》（国家人力资源和社会保障部、监察部第18号令）第十七条规定，建议按照干部管理权限，给予其记过处分。

9.程宪军，中共党员，高新区经济发展局副局长（正科级，行政编制）兼任东创公司董事长、总经理、法人代表，负责公司全面工作。未指导好该施工项目现场安全管理工作，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（国家监察部、国家安全监管总局第11号令）和《行政机关公务员处分条例》（国务院第495号令），建议按照干部管理权限，给予其行政警告处分。

10.孔新厂，中共党员，高新区综合执法大队一中队副中队长（工勤人员，事业编制），负责高新区建设项目监督检查工作。对该项目在停工期间的擅自施工行为失察，对事故发生负有直接责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》（国家人力资源和社会保障部、监察部第18号令）第十七条规定，建议按照管理权限，给予其记过处分。

11.景红伟，中共党员，高新区综合执法大队大队长（正科级，行政编制），负责执法大队全面工作。没有组织好建设项目监督检查工作，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（国家监察部、国家安全监管总局第11号令）和《行政机关公务员处分条例》（国务院第495号令），建议按照干部管理权限，给予其行政警告处分。

12.宋智强，中共党员，高新区住房建设环保局副局长（正科级，行政编制），负责质量安全监督站、人民防空办公室、工程管理科工作，指导综合执法大队工作。对综合执法大队的工作指导不到位，对事故发生负有重要领导责任。依据中共中央办公厅印发中央纪委 中央组织部《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》（中办发［2005]30号）第三条第三款规定，建议给予其诫勉谈话。

（二）对责任单位的处理建议

1.河南恒丰实业有限公司，事故发生单位。对施工现场安全监管不到位，对陈少方在停工期间且施工现场存在严重安全隐患的前提下，擅自组织未经岗前安全教育培训的作业人员非法违规冒险作业的行为失察，对事故发生负有主要责任。建议由市安监局依照《中华人民共和国安全生产法》有关规定依法对其进行行政处罚。并建议由市住建局提请省建设管理部门依照《河南省建设工程生产安全事故报告处理暂行规定》（豫建建〔2017〕162号）等有关规定对其进行顶格处理。

2.河南省天隆工程管理咨询有限公司，工程监理单位。对高新区火炬科技园装修改造项目未取得《建筑工程施工许可证》的非法施工行为未按照《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）下达“工程暂停令”，听之任之，依然纳入正常施工监理范畴；对该项目的20号厂房二层外走廊安全防护措施不到位的隐患未按照《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）要求向施工单位下发“工程暂停令”，也未向行业管理部门报告，对施工现场安全施工监理不到位，督促隐患整改不到位。建议由市住建局提请省建设管理部门依照《河南省建设工程生产安全事故报告处理暂行规定》（豫建建［2007]162号）等有关规定对其进行顶格处理。

六、事故防范措施及整改建议

（一）河南恒丰实业有限公司要认真吸取“4·12”事故教训，建立健全安全生产管理制度和管理机构，充实管理人员，加强现场施工管理，规范施工行为；严把作业人员的岗前教育培训关，提高从业人员安全生产意识和自我保安能力；切实采取措施，彻底消除施工现场各种安全隐患，防范类似事故的再次发生。

（二）河南省天隆工程管理咨询有限公司要严格落实《建设工程安全生产管理条例》（国务院第393号令），依法依规实施监理。认真履行建设工程安全生产的监理职责，完善各项管理制度，规范监理工作流程，并确保项目监理人员到岗履职。着力提高工程监理水平和工作质量。

（三）高新区管委会要针对此次事故，认真分析原因，把事故情况在辖区内建设单位进行通报。举一反三，在建设领域全面开展一次安全生产“打非治违”专项行动，严厉打击、查处非法违法生产建设行为，做到“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”。

（四）市住房和城乡建设局要责成全市建筑企业严格用工人员管理，不得使用年老体弱等不适应建筑施工作业的人员上岗作业，尤其不得从事高处作业。

                                            市政府“4·12”一般高处坠落事故调查组

                                               2018年6月7日