2022年7月1日，《平顶山市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》开始实施，这项政策的实施有助于构建起可持续且更加公平的医保制度，但制度运行一年多以来，门诊统筹的制度设计与周边城市相比仍有亟待完善的方面。 一、存在问题

(一)职工医保门诊统筹定点医疗机构涵盖范围不合理。2024年2月8日，市医保局在其微信公众号“平顶山医疗保障”上公布了职工基本医保门诊统筹定点医疗机构名单共计139家医院，这些医疗机构仅限于一二三级医院及社区卫生服务中心、乡镇卫生院，但未把社区卫生服务站、村卫生室等离家门口最近的基层医疗机构纳入统筹范围，造成广大参保人员无法就近享受门诊统筹的利好政策。而在周边城市中， 洛阳、漯河等市职工医保门诊统筹政策均己将社区卫生服务站、村卫生室等离家门口最近的基层医疗机构纳入门诊统筹定点医疗机构。如2022年6月13日，洛阳市职工医保门诊统筹实施细则第十九条将社区卫生服务中心(站)、乡(镇)卫生院、村集体卫生室、公立门诊部和具有住院业务的一级以上的定点医院明确为门诊统筹定点医疗机构；2022年7月3日，漯河市职工医保门诊统筹实施细则第七条也将基层医疗机构(乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站)列为门诊统筹定点医疗机构。

(二)未科学设置一级、二级医疗机构起付线及报销标准。平顶山医保门诊共济政策第条规定:二级及以下定点医疗机构起付标准40元次，二级及以下定点医疗机构医保支付比例为:在职职工55%,退休人员65%。这个政策既没有合理拉开一二级医疗机构的起付线标准，导致我市门诊统筹待遇与周边城市相比起付线费用过高而报销比例偏低，不利于广大参保人员基层就医，减轻就医经济负担。周边城市中， 漯河市职工医保门诊统筹细则第七条:一级及以下医疗机构每次30元，二级医疗机构每次40元；在一级及以下定点医疗机构的报销比例为在职职工60%,退休人员70%:在二级定点医疗机构的报销比例为在职职工55%,退休人员65% 。洛阳市职工医保门诊统筹细则第九条:社区卫生服务中心(站)、乡(镇)卫生院、村集体卫生室及公立门诊部不设起付线，二级(含二级、县三级)及以下定点医疗机构起付线为2 0元次；社区卫生服务中心(站)、乡(镇)卫生院、村集体卫生室及公立门诊部支付比例为:在职职工55%,退休人员65%;二级(含二级、县三级)及以下定点医疗机构支付比例为: 在职职工55%,退休人员65%。

(三)未及时将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹范围。截至2024年2月，平顶山市区国大药店、张仲景大药房等零售业药店都未被市医保局纳入门诊统筹的定点药店。而河南省医疗保障局在2023年7月3日发布通知，确定河南大药房连锁经营有限公司郑州桐柏路店等120家省直定点零售药店开通门诊统筹直接结算服务。

二、措施建议

(一)扩大职工医保门诊统筹定点医疗机构涵盖范围。将社区卫生服务站(村卫生室)等与老百姓距离最近的基层医疗机构及时确定为门诊统筹定点医疗机构，给广大参保人员特别是老年退休人员日常慢性病管理就诊用药带来方便，为我市打造十五分钟便民生活圈贡献医保力量。

(二)科学设置一级、二级医疗机构起付线及报销标准。我市应积极借鉴汲取洛阳、 漯河等城市先期先行的宝贵经验，科学设置一级、二级医疗机构起付线及报销标准，积极鼓励支持引导广大参保人员基层就医，为我市职工医保门诊统筹政策最大程度利民惠民做出不断完善。

(三)及时将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹范围。将平顶山市区国大药店、张仲景大药房等零售业药店纳入市医保局门诊统筹定点药店，发挥市区药店数量多、便利居民的优势，让广大参保人员在家门口就能享受到政策的便利与红利。

徐启静代表：

您提出的关于“医保门诊统筹落地基层最大程度便民利民的建议”收悉。现答复如下：

根据《平顶山市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》，自2021年7月1日起，我市实施门诊共济改革，建立职工医保普通门诊费用统筹保障制度，将职工普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，调整个人账户计入办法，个人账户资金可供参保人员配偶、父母、子女共济使用。为确保职工医保门诊共济保障政策平稳实施，市医保局出台《关于做好职工基本医疗保险门诊共济保障工作的通知》，进一步明确保障政策、规范就医管理、完善保障措施。我市职工门诊统筹实行定点服务协议管理，可申请成为职工门诊统筹定点医疗机构的基层医疗机构包括社区卫生服务中心和乡镇卫生院，这是综合考虑医疗机构服务水平、医保部门监管力量以及我市医保基金承受能力确定的，也与我省大多数城市规定一致。医疗机构和零售药店如有开展门诊统筹服务意愿，可向当地医保部门提出申请，医药机构需资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理，对所发生的医疗费用实现人脸识别、智能监控等条件，并能够应用在就医、结算、取药等场景中。医保部门收到申请后，会综合考虑公众健康需求、医药机构服务能力、管理服务需要等因素，及时完成考察评估、审批登记，签订统一的医疗保障服务协议，并严格落实定点机构管理的平等化、规范化，指导定点机构提供优质服务。目前我市医保部门正积极推进零售药店纳入职工门诊统筹定点，已指导相关机构完成电子处方流转接口改造、进销存改造等前期准备工作，并对全市200多家零售药店进行了进销存库存维护工作。2024年初，优先选择完成软硬件建设、符合条件的3家药店开通职工门诊统筹服务功能，进行电子处方购药和结算测试。4月，宝丰县1家零售药店已通过验收，开通职工门诊统筹并进行了正式结算。由于测试环境复杂，且需要县（区）、市、省各级协调处理，目前尚有100多家药店处于测试阶段，医保部门会加紧工作进度，将更多零售药店纳入职工门诊统筹定点范围。

《河南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》规定：职工门诊统筹待遇标准由各统筹地区根据医保基金承受能力确定。我市职工门诊统筹待遇标准为：乡镇卫生院、社区卫生服务中心不设起付标准，二级及以下定点医疗机构起付标准每次40元次，三级定点医疗机构起付标准每次50元，二级及以下定点医疗机构支付比例在职职工55%、退休人员65%，三级定点医疗机构支付比例在职职工50%、退休人员60%。通过基层医疗机构不设起付线、低等级医疗机构支付比例比高等级医疗机构更高等规定，使医保政策向基层倾斜，促进患者基层首诊，落实分级诊疗制度。我市职工门诊统筹待遇政策基本与医保基金承受能力相适应，今年我省计划实行基本医保省级统筹，我市将根据全省统一部署，适时调整政策，提升医保服务质量，减轻职工医疗负担，提高改革获得感和满意度。

感谢您对医疗保障事业的支持。

 2024年5月22日