DIP（按病种分值付费），即基于大数据的病案首页编码与付费方式改革，是医保支付方式改革的重要组成部分。DIP付费通过大数据技术，将医疗机构在诊疗过程中消耗的医疗资源进行分类、编码、赋值、分组，并根据病案数据中包含的医疗资源消耗情况，计算出每一个病案的点数，再按照点数决定医保支付金额。2020年10月，国家医保局在全国71个城市启动DIP（按病种分值付费）试点，并在2021年底前全部实现实际付费。平顶山市医疗保障局于2022年1月26日印发的《DIP支付方式改革三年行动计划实施方案》要求，到2023年底，全市实现DIP支付方式覆盖所有符合条件的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖；到2024年底，全面完成以DIP为重点的支付方式改革任务。该方案旨在通过建立科学的支付机制，以更好地发挥医保基金的使用效益，并促进医疗机构提供更优质的医疗服务。方案中还提出了建立健全绩效管理与运行监测机制、形成多方参与的评价与争议处理机制等多项具体措施。此外，为确保DIP付费的顺利实施，平顶山市医疗保障局还加强了对医疗机构的监管和评估，并积极推进相关信息化建设工作。平顶山市第二人民医院是我市首批DIP付费的单位，在2年的DIP付费改革实践中，确实提高了医保基金的使用绩效，避免了过度医疗，降低了患者次均费用，提升了医院精细化管理，但也因医疗服务的特殊性，数据采集的准确性以及对DIP付费的认知局限等原因存在一些突出问题，损害了病人的利益、降低了医疗安全、打击了医者医务人员的积极性、背离医者初心。

一．平顶山市DIP付费方面存在以下问题：

（一）因部分患者基础病多、并发症多、住院期间又不能单一治疗某一种疾病，住院时间长、花费高，容易出现高倍率，DIP付费医疗机构严重亏损,不利于医院长期发展，也很难避免，因害怕严重亏损，而拒收重症、复杂病人的情况。

（二）对于ICU、RICU、CCU、EICU等重症复杂病例，因这部分人群病情复杂、治疗难度大、诊疗周期长、呼吸机持续使用时间长、病情的不确定性几率大、住院费用很难把控，目前DIP付费分值过低，还不能充分反应解决重症复杂患者的诊疗难度，导致医务人员本首初心全心全心抢救病人，却导致医院和科室严重亏损。

（三）市医保中心对医保出院病历的审核与省DIP平台上面的智能审核及违规结果反馈不同步并且重复工作：同一时间段内出院的病例通过提取数据审核、下载报送电子病历审核、省DIP平台智能监控审核等方式让临床做多次扣款申诉，产生不必要的工作量。

（四）一部分患者要么合并病多发，手术高危，要么高龄家属难以接受手术风险，要么执意要求转上级医院或自行转院，导致入院后依据术前准备完善检查，综合对症治疗后，无法进一步手术治疗，没有对应主手术操作，导致无相应操作，依据DIP分组明显降低分值。

（五）患者术后出现术前无法预测的严重并发症，或患者手术风险高，术后病情危重需入住重症监护室进一步综合救治，必然需延长住院天数，以及相应的综合就诊费用：药物、检查、进一步手术、监护等，导致总体费用较高。目前虽然可以申请特病单议，减少医院亏损，但是特病单议，有一定的比例要求，入选条件。大部分病例很难避免较亏损，必然导致医务人员，对敢对高风险手术、危重病的抢救手术以及新技术进行探索与尝试，影响医学的进步与发展。

（六）患者需手术治疗的病情复杂，麻醉一次单独手术治疗，不能解决所有病情，需增加或联合手术治疗，或病情需要两次手术解决病情，必然增加综合诊治检查及治疗费用，目前DIP分组单一简单，只有主诊断+主手术分组，没有考虑到疾病的复杂及同时或分期做手术情况。比如病人有膀胱结石及前列腺增生，均有手术指征，目前技术完全可以微创经尿道行膀胱结石碎石取石及经尿道前列腺等离子电切术，病人一次住院，治疗二个疾病。只增加了半价的手术费，没有额外增强其它医疗费用，减少了病人的痛苦，节省了医疗资源。但目前DIP分组，没有副诊断，副手术分组，医生付出了额外的劳动，不但没有额外的报酬，反而出且高倍率，出现亏损。医生要么坚持以病人为中心的初心，继续亏损，要么拿着计算器，按目前DIP的要求入个正常倍率，分二次手术。

（七）患者入院要求微创手术，患者病情的最佳手术方式，适合选择：硕通镜联合软镜钬激光碎石取石术，该手术需要配套的高值医用耗材，必然总费用偏高。但医保DIP分组，无相应手术方式入组，无相应入组分值，导致医保核算严重亏损。

（八）小儿患者：精索鞘膜积液、睾丸鞘膜积液等入组DIP患者，均需全麻下手术，麻醉相关收费比例较高，总费用DIP分值偏低，目前DIP分组没有细化年龄因素及选择麻醉的因素。

以上存在的问题，如若不及时正确处理，建议完善DIP付费的规则和流程，确保其科学、合理、公平地实施，必将降低医生对疑难、复杂、危重病人的治疗积极性，甚至推诿无利可图的患者，因担心亏损被要求患者提前出院、频繁要求转院，不敢开展需要应用大量耗材的微创手术，新技术，影响了医学的发展及病人的利益。

二．对平顶山市DIP付费改进建议

（一）建议尽快完善DIP付费辅助目录。对疑难、复杂、危重、合并并发症的、多次手术、复合手术、小儿及高龄患者进行科学、合理、公平的修正，尽量接近临床诊疗过程中的医疗资源真实的消耗实现医院、医保及患者三方共赢。

（二）提高DIP付费所依赖的数据质量管理，建立完善的数据收集、整理、分析和监测体系，确保DIP付费的准确性和可靠性。DIP付费制度需要基于大量的病例数据，而这些数据的收集、整理和分析需要不仅耗费大量的人力和物力，而且需要专业技术人员长期、精准、与时俱进的收集、整理、更新，特别是临床一线医生填写的病案首页，是DIP付费大数据收集主要来源，一定要真实、准确、完整，医生及病案管理人员一定要学习DIP知识，诊断清，入对组，严格按诊疗规范和临床路径进行诊疗。

（三）要发挥DIP付费改革中医务人员的积极性。

1.建立科学合理的指标体系：在DIP付费改革中，建立科学合理的指标体系是关键。这个指标体系应该包括医疗质量、医疗安全、患者满意度、医院经济效益等多个方面，每个指标都应该能够反映医院的实际情况和发展需要。通过合理的指标体系，可以更好地评估医务人员的工作绩效，从而激励他们提高服务质量和工作效率。

2.完善薪酬制度：建立与DIP付费改革相匹配的薪酬制度，确保医务人员的薪酬与其工作绩效相符合。这样可以激励医务人员更好地参与DIP付费改革，提高其工作积极性和满意度。

3.加强培训和教育：通过定期的培训和教育，提高医务人员对DIP付费改革的认识和理解，使其更好地适应新的付费方式。同时，培训和教育也可以提高医务人员的专业水平和职业素养，增强其服务意识和医疗质量意识。

4.建立良好的激励机制：通过建立良好的激励机制，鼓励医务人员积极参与DIP付费改革。例如，可以根据DIP付费改革的实施情况，对表现优秀的医务人员进行表彰和奖励，提高其工作动力和创造力。

5.加强与医务人员的沟通与反馈：在DIP付费改革过程中，加强与医务人员的沟通与反馈，了解他们对改革的看法和建议，及时解决问题和改进不足之处。这样可以增强医务人员对改革的认同感和参与度，提高其工作积极性和满意度。

（四）建议我市病历智能审核完全可以与省DIP平台智能监控审核合并，以提高智能监控审核效率，避免市医保中心对医保出院病历的审核与省DIP平台上面的智能审核及违规结果反馈不同步并且重复工作，产生不必要的工作量。

（五）及时更新支付标准建立科学的评估体系：根据医疗技术的进步和医疗服务的实际情况，及时更新DIP付费标准建立科学的评估体系，对医疗服务的质量和价值进行科学评估，为DIP付费提供更为准确的依据。

张二峰委员：

您提出的关于“《建议完善DIP付费的规则和流程，确保其科学、合理、公平地实施》”的提案收悉。经与市卫生健康委员会共同研究，现答复如下：

为加快建立管用高效的医保支付机制，减轻老百姓看病就医负担，促进医疗机构内涵式发展，平顶山市医疗保障局按照国家局、省局《DIP支付方式改革三年行动计划》要求，围绕抓扩面、建机制、打基础目标任务，于2022年初启动DIP支付方式改革，2023年7月实现医疗机构全覆盖，结算办法、经办规程、谈判协商机制等配套政策体系基本建立，组织开展业务培训50余场，重点打造本地改革专家队伍。DIP支付方式改革启动以来，医疗机构控制不合理费用支出的意识不断增强，医护人员的劳动价值进一步显现，医保基金使用效率不断提高。2023年清算结果显示，全市职工次均住院费用同比下降562.98元，居民下降193.9元，职工次均住院床日下降0.74天，居民次均住院床日下降0.07天。

针对您提到DIP下部分患者因病情复杂需联合手术以及需转入重症治疗等出现分值偏低问题，需建立完善辅助目录、提高数据质量以及发挥医务人员积极性的建议具有很强的针对性、可操作性。按病种分值付费简称DIP，是基于“随机”与“均值”的经济学原理和大数据理论，也就是按照历史数据得出的平均数法则，从测算确定病种的过程来看，每一个病种都会包含历史数据中的若干具体病例，其支付标准就是用这些病例的相对平均值确定的，也就是说支付标准往往高于一些简单病例、低于一些复杂病例。所以在收治复杂病例时，例如患者术后出现并发症、病情严重需进入重症治疗等等，出现高于支付标准的情况真实存在并且十分正常，医疗机构在计算医保基金收入时不仅要计算高于支付标准的复杂病例，也应该统计低于支付标准的简单病例。DIP病种目录、分值等反映一定区域内收治的疾病种类及资源消耗，这些核心指标是通过一定区域内真实的历史数据测算而得，结果准确性受历史数据质量影响，同时考虑到部分患者病情复杂、治疗技术更新等因素，平顶山市医疗保障局在完善DIP付费规则和流程方面做了下列工作。

一、建立DIP辅助目录。为更加准确反映疾病资源消耗，2024年以来我们通过历史数据测得辅助目录病种21个，并结合收治患者年龄、放化疗情况以及是否死亡等指标来校正病种分值，目前辅助目录病种分值由省DIP系统工程师测定中。同时为鼓励医疗机构收治重症患者、使用新技术新手段，我市印发了《平顶山市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP)特病单议实施办法（试行）》，年底清算时组织专家对危急重症抢救患者或死亡病例进行单独评议，对符合条件的病例给予分值补偿，2023年我市组织评审专家81人，对11447份病例进行评审补偿，共追加191.32万分，合计补偿医保基金1.09亿元。

二、夯实DIP数据基础。组织全市定点医疗机构上报近三年历史数据，收集349万条历史结算单据，经两轮匹配清洗后，形成全市病种目录库3604组，模拟运行入组率87.7%。为确保医疗机构上传数据的完整性，市医疗保障局建立“改造+上传+统计+督导+改造”闭环式工作模式，2个月内全市定点医疗机构全量完成改造，数据上传完整率90%以上。同时，为提高DIP医保结算清单填写质量，平顶山市医疗保障局印发《关于规范填写DIP医保结算清单的通知》，详细解释结算清单4个接口填报说明。

三、发挥医务人员积极性。一是印发《关于进一步修订全市基本医疗保险定点医疗机构考核标准的通知（试行）》，对实施DIP付费的医疗机构从组织管理、制度建设、病案质量、医保服务、医保费用控制、财务基金以及患者满意度等方面进行评价，促进医疗机构主动提升服务质量和工作效率。二是联合印发《平顶山市深化公立医院薪酬制度改革实施办法》，明确公立医院可根据考核结果分配医保结余留用资金，主要用于相关人员绩效，提高医务人员工作积极性。三是积极开展医保支付方式改革“十百千”培训宣讲活动，印发《关于明确我市2024年医保支付方式改革培训宣讲任务计划的通知》，分别从DIP基础知识、院内管理、医保结算以及谈判协商等不同角度开展培训，及时解决医疗机构改革问题顾虑，推动医保与医疗机构同向发力。四是为树立典型，表彰DIP支付方式改革先进单位，2022年平顶山市医疗保障局向省局推荐平顶山市第二人民医院为全省医保支付方式改革先进单位，2023年平顶山市第二人民医院、中国人民解放军第989医院平顶山院区相关医保工作者获得全省医保支付方式改革先进个人称号。五是深入开展谈判协商。为准确掌握医疗机构改革情况，收集汇总问题建议，及时调整政策措施，2023年全市召开医疗机构工作座谈会、DIP工作推进会16场，开展调研5次。搭建常态化交流平台，建立全市医疗机构DIP工作交流群，实时提问交流。实行月度反馈处理机制，解决DIP运行初期数据质量不高问题。

四、及时剔除重复数据。根据医保基金使用的监管要求，目前基金常态化管理分两项，一是日常病例线下审核。在向医疗机构拨付医保基金的过程中进行常态化线下提取数据结合抽取纸质病例审核，审核出的不合理费用会在支付环节予以拒付。二是国家医保信息平台智能审核数据推送结果出来后，将通过初审、复审、终审环节进行审核，支付环节的常态化审核与医保信息智能审核平台数据推送结果出现的不合理使用医保基金重复情况，我们病历审核工作人员会在医保信息智能审核平台的推送数据中予以删除，正常情况下不会出现重复情况，如出现个别推送删除遗漏，医疗机构可在复核环节提出申诉，病历审核工作人员将依据申诉内容予以复核删除。

五、及时更新支付标准。实行DIP核心要素动态调整，明确DIP分组、分值、等级系数、基层病种等原则上每年调整一次。实施DIP支付方式改革以来，先后完成2022年、2023年全市DIP病种目录分值的调整更新工作。为确保病种目录符合临床实际，2023年邀请各级医疗机构专家代表参与2023年DIP病种目录论证，调整48个分值倒置病种，有效提升我市DIP付费标准精细化水平。

感谢您对我市医保工作的支持与关心！

                 2024年5月22日