4月11日上午8点，宝丰县赵庄镇大黄村村民刘梅玲和吴晓歌就来到了村标准化卫生室。在这里，村医丁俊涛熟练地为两人检测了血压、血糖。

“今天检查的结果还不错，要注意保持。”丁俊涛对两人叮嘱道。

今年63岁的刘梅玲患有糖尿病，是该村的慢病管理对象之一。“刘梅玲属于病情稳定患者，被标注为绿色，由村医定期进行健康宣教和随访。”丁俊涛介绍说，对于纳入慢病管理的村民，将定期进行健康随访和健康体检。根据检测结果，对患者进行用药指导和饮食、运动等生活方式干预。

40岁吴晓歌的情况与刘梅玲不同，虽然身体状况正常，但她对自己的身体健康十分注意。“一有时间我就会来村卫生室检查，丁大夫人热情、服务好，检查还不收费。”吴晓歌说。

“村里18岁以上的村民都是慢病筛查对象。”丁俊涛介绍说，对于血压、血糖等异常的村民，在登记后将按规定进行再次乃至多次检测，确诊后根据病情分级管理。

为刘梅玲和吴晓歌检测并进行健康知识讲解后，丁俊涛将相关信息输入宝丰县医疗健康集团慢病管理系统。

“这个系统实现了信息共享，将筛查信息、慢病管理、转诊情况、患者情况等详细标注，方便针对性管理、治疗。”宝丰县医疗健康集团赵庄镇分院院长胡康乐介绍说，通过慢病管理系统，由村级医疗机构初步筛查识别患者并上转至乡镇慢病管理服务站，稳定期患者由乡镇慢病管理服务站制定诊疗方案并下转至村级随访管理；不稳定期患者上转至县级慢病管理中心进一步治疗，待病情稳定后下转至乡镇慢病管理服务站制定个性化长期治疗方案，并下转至村级医疗机构负责随访管理。

丁俊涛介绍说，2021年该县实施高血压、糖尿病、肺结核、精神病、慢阻肺等“五病二次报销”惠民政策以来，该村已有178位慢病村民受益，平时常吃的一些慢性病药品基本实现免费供应，每次在村卫生室拿药就是一次监测随访，实实在在减轻了群众负担，赢得村民一致好评。

上午11点，忙完手头工作，丁俊涛携带相关检测设备来到村民杨义山家。今年66岁的杨义山于2003年患上糖尿病，此后因糖尿病引起肾功能不全，如今他每周要进行3次透析。2010年，杨义山被纳入慢病管理系统，也是丁俊涛重点关注的慢病管理对象。

“血压可以，血糖有点低，明天早上空腹再测一次，如果血糖还低，就要调整胰岛素的剂量了。”丁俊涛对杨义山说。

“没事儿查查，心里有个数，丁大夫经常指导我吃药，现在保持得不错。”杨义山说。

在大黄村标准化村卫生室，记者看到，墙上悬挂着该村慢病管理团队的情况介绍。“全村2100多口人，纳入慢病管理的有223人。我们成立县、乡、村三级慢病管理团队，在县、乡两级专家的指导下，每年对重点人群开展免费健康体检、随访服务、用药指导及健康宣教，开展两癌、两筛。”胡康乐介绍说，赵庄镇分院依托宝丰县医疗健康集团专家组下沉政策，实行“包乡联村”机制指导慢病管理，推动优质医疗资源下沉，提高基层服务能力，县级专家下派12人与辖区家庭医生签约服务团队融合，成立5个慢病管理团队，形成县、乡、村三级慢病协同服务，同管、同防，实现县乡村慢病管理同质化。县级专家指导基层医疗机构开展慢性病高危人群筛查、登记、建档、随访、健康教育、健康促进和管理等。

“慢病已成为我国面临的一大健康难题，不仅使患者的身体健康受到影响，而且大大增加了患者的家庭负担，严重影响个人生活质量和全社会健康水平。通过对高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺、慢性肾病、恶性肿瘤等七种重大慢性病进行‘防、筛、诊、治、管’全周期全链条管理防治，做到医防融合，最终提升全民健康素质，减少慢性病的发病率、死亡率及致残率。”宝丰县卫健委党组成员、县疾控中心主任王大勇介绍说，在县医疗健康集团的主导下，整合资源，优化配置，成立了集团慢病管理中心，设置行政管理组、医疗技术指导组、数据管理组。县级医院及乡镇分院分别设置慢病管理中心及分中心，对全县慢病患者实行县、乡、村协同管理。

该县实行县级专家“包乡联村”机制。县医疗健康集团统筹规划，从县级医疗单位抽取163名骨干医师，分12组，每组10人至18人，由组长分包乡镇，每组中骨干医师分包乡村，走村入户进行生活方式干预、用药指导，定时进行健教科普，做好高危因素筛查和人群干预。

“我们将进一步规范慢病患者的管理和诊疗，做好高危因素筛查和人群干预，降低患病率，实现以‘治病为中心’向‘防病为中心’大健康的转变，切实提高全县人民群众的生活质量。”宝丰县卫健委主任、县医疗健康集团党委书记赵延军说。