情况分析:

2022年1月26日,平顶山市医疗保障局印发了《DIP支付方式改革三年行动计划实施方案》。方案要求,到2023年底,全市实现DIP支付方式覆盖所有符合条件的医疗机构,基本实现病种、医保基金全覆盖;到2024年底,全面完成以DIP为重点的支付方式改革任务。

但是,目前我市实行的按病种分值付费(DIP付费)还是基于西医对疾病的诊断和治疗手段,对医疗机构的诊疗病种进行赋分,按点数向医疗机构支付医保费用。医疗机构采用的诊断和治疗手段越先进(借助的设备越先进、采用的手术技术越微创),得到的分值就越高,能够得到的医保费用也就越多。而中医医疗机构在诊疗中医优势病种时,多采用中医特有的“简、便、验、廉”的诊治手段和中医特色疗法,采用这些治疗手段,同样解决了病人的问题。但在我市目前DIP付费模式下,却得不到相应赋分,也就不能得到相应的医保资金。这明显不利于中医药事业的健康发展,也损害了患者的健康权益。

据了解,为解决中医DIP付费问题,广东规定中医和西医同病同治同价;南京规定列入中医DIP的病组,其基准点数低于相应西医病组的,按西医病组调整。说白了,就是同一种病,西医支付多少费用,中医治疗也应支付同样的费用。

具体建议:

1.一般中医医疗服务项目可继续按项目付费;

2.探索实施中医病种按病种分值付费,遴选中医病种,合理确定分值,实施动态调整;

3.优先将国家发布的中医优势病种纳入按病种付费范围;

4.对治疗周期长、风险可控、需持续治疗的中医病种,例如康复理疗、安宁疗护、医养结合等需长期住院治疗的中医优势病种,可实施按病种付费,合理确定付费标准;

5.适当提高中医医疗机构、中医病种的系数和分值,充分体现中医药服务特点和优势。

建议我市尽快按照国家相关支持中医药发展政策,完善中医按病种分值付费相关配套措施,有序推进我市中医医疗机构按病种分值付费工作,更好地服务广大人民群众。

马帅庭代表:

您提出的“关于有序推动中医医疗机构按病种分值付费的建议”已收悉。现答复如下:

一、推进情况

中医药作为我国独特卫生资源,在提高医疗服务公平性和可及性、节省医保基金支出、促进社会经济发展等方面起着重要作用。我局高度重视中医药的传承创新发展,扎实做好政策保障,实行参保居民使用中医药服务提高住院报销比例、降低起付标准的政策。特别是按病种分值付费(以下简称DIP付费)实施以来,我局印发《平顶山市医疗保障局关于印发DIP支付方式改革三年行动计划实施方案的通知》,明确要探索中医药按病种支付的范围、标准和方式,增加中医住院治疗病种和中医优势病种,支持和促进中医药传承创新发展。同时,多次深入市中医医院调研改革推进情况,针对其反馈的问题组织相关医疗机构召开座谈会研讨措施方案,积极向省局汇报中医医疗机构改革存在的困难,并加强周边地市沟通交流,共同研究中医医疗机构DIP支付方式改革方案。

二、存在问题

当前阻碍中医药医保支付方式改革的影响因素,主要有两方面:一是编码和入组问题。中医诊断与国际疾病分类(ICD)编码并非绝对的一一对应关系,中医所特有的辨证论治方法在一定程度上具有不确定性和模糊性,因此还是会在相当程度上出现无法编码的情况。二是科学制定支付标准的问题。DIP病种目录分值的制定,主要是基于历史的病案数据,根据不同病种的历史费用情况来测算不同病种的分值。因此,历史病案质量的好坏直接影响着病种分值的测算。由于过去各类医疗机构对病案质量不够重视,再加上临床医生和病案管理人员在填写病案时普遍存在不够规范等问题,导致历史病案质量较差,临床主要诊断错误率偏高,手术及操作编码填写不规范、不真实。此外,相较西医,中医药具有相当的灵活性,无论是临床路径还是诊疗规范都很难实行绝对的标准化,而现有的按病种付费主要基于西医的诊疗模式,没有将中医药特点纳入考虑范围,缺乏中医诊断标准和中医治疗方式补偿,执行起来难免会对中医诊疗的服务质量评价造成一定的影响。

2022年,全省积极探索中医医疗机构DIP付费,并把中医优势病种、中医住院病种、中医医疗机构系数分值补偿作为重点研究对象。受上述两项客观问题限制,2022年10月,为探索中医医疗机构DIP付费工作,郑州市(省直职工与郑州政策相同)先行先试组织专家论证,明确40种中医住院病种与西医疾病诊断对应关系和相应分值。

三、下步计划

2023年,省医保局初步计划在各地市完成2022年DIP清算工作后,借鉴郑州等地市中医住院病种DIP付费经验,统一测定全省中医住院病种。

下一步,我局将深入同试点地市沟通交流,收集整理相关政策文件,按照省局计划要求,结合我市实际,配合全省DIP承建公司测定中医住院病种及康复类、精神类、安宁类按床日费用标准,建立健全中医住院病种及按床日付费办法,确保我市中医医疗机构按病种分值付费有序推动。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

                  2023年5月22日