2021年,郏县被遴选为全国基层卫生健康综合试验区,全国八家,河南唯一一家。河南省医改领导小组将“郏县试验区建设取得突破”作为2022年医改重点任务部署。被确定为全国基层卫生健康综合试验区以来,郏县深入贯彻落实习近平总书记关于深化医改重要论述,把改革成果体现在解决问题、促进发展、改善民生上,聚焦群众的急难愁盼问题,逐一破题,持续用力、久久为功,基层卫生健康事业得到快速发展。但在工作推进中,试验区建设还存在:部分政策协调突破难,财政对基层投入相对不足,基层医疗服务能力相对不足,基础医疗设备相对落后等问题。

建议:

一是加大医保政策支持力度。试验区建设肩负着面向健康中国建设、乡村振兴和积极应对人口老龄化三大国家战略的实施,大胆创新、大胆突破,示范引领全国基层卫生健康工作的责任。但在改革的过程中,部分政策面临着协调突破难的局面。如长处方、单人单处方制度主要解决慢性病患者长期用药问题,满足患者个性化、多元化用药需求,让群众“少跑腿”,减轻群众医药费用负担。目前遇到的最大的难点是不能突破基层医疗机构药物目录限制,最大的障碍是长处方、单人单处方药品医保报销问题。需要市级医保部门或协调更高一级医保部门进行政策突破,以郏县为试点,探索推行长处方、单人单处方药品备案制度。同时,建议市级医保部门出台医保基金对基层医疗机构倾斜政策,引导群众基层首诊;对基层医疗机构门诊和住院设置相同的报销比例,一方面控制“门诊转住院”的现象,另一方面也利于分级诊疗的实施。

二是加大市级财政投入力度。郏县作为河南省唯一的全国基层卫生健康综合试验区,在推进过程中,需要大量项目资金及政策支撑,如基层医疗机构基础设施、信息化建设等方面。市级财政部门需要加大对郏县试验区财政投入力度,设立基层医疗机构基础设施专项资金;加强各项优惠政策及项目建设资金对试验区倾斜支持力度。

张利恒代表:

您提出的关于“支持郏县基层卫生健康综合试验区高质量建设的建议”的提案已经收悉,首先感谢您对平顶山市医疗保障工作的支持和帮助,针对您的提案,我们会同财政部门进行了研究讨论,并向卫健部门了解情况,现将相关政策及运行情况,结合您的提案回复如下:

一、加强医保政策支持

(一)基层医疗机构药物目录限制问题。据向市卫健委了解,市卫健委于2019年2月转发《河南省卫生健康委关于做好公立医院机构基本药物采购使用工作的通知》(以下简称通知),通知取消基层医疗机构采购非基药的限制,基药制度执行初期允许增补部分非基药。明确各医疗机构要尽快组织开展目录比对工作,确保基本药物使用比例达标。基层医疗机构基本药物使用金额占药品使用总金额的比例不低于70%,专科医院比照同级别综合医院适当下调。《通知》还指出,各医疗机构要根据诊疗需求,及时做好网上采购品种议价工作,确保基本药物应采尽采。该政策允许增补部分非基药,方便了患者在基层医疗机构用药看病。

(二)长处方药品医保报销问题。我市医疗机构服务协议中明确表述:“乙方医师开具的处方,其药品名称、开药量、书写规范应符合卫健部门《处方管理办法》相关规定。”《处方管理办法》明确每张处方限于一名患者的用药,处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量。《长期处方管理规范(试行)》提出门诊慢性病患者,处方用量可适当延长,最多不超过3个月量。开具的处方只在医保目录内均可正常报销。

全市推行慢性病病种备案制度,所有慢性病患者均在医疗机构进行备案,因患者是根据病情用药,不同的病情在不同时间段用药不同,所以无法对处方进行备案。

(三)医保基金对基层医疗机构政策倾斜问题。为进一步完善基本医疗保险制度,促进分级诊疗,医保报销政策向基层倾斜,我市城镇职工和城乡居民基层医疗机构住院起付线低于二级、三级医院,报销比例高于二级、三级医疗机构。门诊就医的患者根据门诊统筹政策,城镇职工在二级及以下定点医疗机构就医起付线为40元,乡镇卫生院、社区服务中心不设起付线,报销55%,在三级定点医疗就医起付线为50元,报销50%;城乡居民在定点医疗机构门诊就医不设起付线,报销50%。

2022年全市开展区域点数法和按病种分值付费的医保支付方式改革(简称DIP),2022年9月,一半以上基层医疗机构纳入DIP付费,市医保局为推进分级诊疗,引导群众基层首诊,出台《平顶山市基层病种的通知》,明确39个基层病种,实现“同城、同病、同价”,提高基层病种的医保支付费用。今年全市所有基层医疗机构将纳入DIP付费,纳入DIP付费的医疗机构享受相同的基层病种支付政策。

(四)门诊转住院问题。2020年1月,开展居民门诊统筹,个人家庭账户余额可用于冲抵门诊或住院医疗费用中个人负担部分,乡、村级医疗机构政策范围内报销比例为50%。2022年7月,开展职工门诊统筹,一个参保年度内,参保人员发生的起付标准以上、最高支付限额以下政策范围内的普通门诊医疗费用,由职工医保统筹基金按比例支付。在职职工门诊统筹最高支付限额1500元/人,退休人员门诊统筹最高支付限额2000元/人;二级及以下定点医疗机构支付比例为55%,三级定点医疗为50%;职工医保个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。

门诊统筹制度的开展减轻了参保人员门诊医疗费用负担,提高参保人员医疗保障水平,一定程度遏制了门诊转住院情况的发生。本市门诊和住院的医保报销比例是按照河南省相关政策要求和本市实际确定的,门诊和住院实行相同的报销比例需要向上级医保部门沟通协调。

二、加大财政投入力度

根据《河南省人民政府关于印发深化省与市县财政体制改革方案的通知》(豫政〔2021〕28号)精神,自2022年1月1日起,各县(市)的财政体制由省财政直接核定,财政收入除上划中央和省级部分外全部留归当地使用,市级不再参与分享;县(市)范围内由地方承担的共同财政事权支出责任,调整为省与县(市)分担,市级不再分担。依据财政事权支出责任,建议郏县财政部门加大投入力度。

接下来,我们将针对处方问题、分级诊疗问题、医保报销等问题持续完善相关政策,及时部署落实,针对不能解决的问题及时会同相关单位,并向上级部门反映,争取政策支持。

最后,再次感谢您的建议以及对我市医疗卫生事业的关注与支持。

                    2023年5月22日