平顶山市人民政府办公室关于印发平顶山市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知

平政办〔2022〕23号

各县（市、区）人民政府，城乡一体化示范区、高新区管委会，市人民政府各部门：

《平顶山市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》已经2022年7月6日市政府第115次常务会议研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

                                  2022年7月11日

平顶山市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则

第一章  总  则

第一条  为进一步拓展基本医疗保险保障功能，健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，减轻参保人员门诊医疗费用负担，提高参保人员医疗保障水平，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《河南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（豫政办〔2022〕15号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条  坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。坚持因地制宜，从实际出发，积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。

第三条  将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全职工医保门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

第四条  本实施细则适用于我市行政区域内所有参加职工医保的用人单位及其职工。

第五条  医疗保障部门负责门诊共济保障工作统筹实施，包括资金筹集管理、待遇审核和基金支付等。

第二章  门诊统筹

第六条  建立职工医保普通门诊统筹（以下简称门诊统筹）制度，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围。

第七条  门诊统筹执行全省统一的基本医疗保关于印发平顶山市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录和支付标准及价格政策等规定。

第八条  门诊统筹待遇标准。设立统筹基金支付普通门诊医疗费用起付标准和年度最高支付限额。一个参保年度内（当年的7月1日至次年的6月30日为职工医保计算年度），参保人员发生的起付标准以上、最高支付限额以下政策范围内的普通门诊医疗费用，由职工医保统筹基金按比例支付。

（一）起付标准。起付标准按次设定，24小时内在同一定点医疗机构多次就诊的只记一次起付标准。定点医疗机构就医结算起付标准分别为：

1．乡镇卫生院、社区卫生服务中心不设起付标准；

2．二级及以下定点医疗机构起付标准40元/次；

3．三级定点医疗机构起付标准50元/次；

4．起付标准以下费用由个人自付。

（二）年度最高支付限额。一个参保年度内，在职职工门诊统筹最高支付限额1500元/人，退休人员门诊统筹最高支付限额2000元/人。门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。

（三）统筹基金支付比例。

1．二级及以下定点医疗机构支付比例为：在职职工55%，退休人员65%；

2．三级定点医疗机构支付比例为：在职职工50%，退休人员60%；

3．参保人员办理家庭医生签约后，在签约的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用，支付比例在以上基础上提高5个百分点。

第九条  门诊统筹费用不纳入城镇职工大病救助保险和公务员医疗补助支付范围。

第十条  参保职工自正常缴纳基本医疗保险费次月起享受门诊统筹待遇。

第十一条  医疗保障部门根据我市医保基金承受能力，逐步完善门诊慢特病保障政策措施，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，并使用全省统一的病种名称和认定标准。

第十二条  健全与门诊共济保障相适应的付费机制。积极探索从糖尿病、高血压等治疗方案明确、评估指标清晰的慢性病入手，对基层医疗服务实行按人头付费；对日间手术、中医优势病种等符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。

第三章  个人账户

第十三条  改进个人账户计入办法。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；灵活从业人员参加职工医保的，参保缴费基数的2%计入个人账户，参保缴费基数的7.4%计入统筹基金。

退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，划入额度按我市2021年基本养老金月平均水平的2%确定，每月划入额度63元。医疗保障部门可根据基本养老金月平均水平变化情况适时调整退休人员个人账户划入额度。

参保人员在职转退休，从办理手续的次月起为其变更个人账户计入办法。

第十四条  规范职工医保个人账户使用范围。

（一）主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用；

（二）可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；

（三）可用于参保人员配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加城镇职工大病救助保险等的个人缴费。

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第十五条  个人账户资金可以结转使用和继承。参保人员在办理医保关系转移时，个人账户结余资金可随同转移。参保人员出国定居、死亡或主动放弃参加职工医保的，参保人员或者继承人可以申请办理个人账户一次性支取。

第四章  医疗服务与就医管理

第十六条  门诊统筹实行定点医疗机构服务协议管理，由医疗保障部门确定门诊统筹定点服务机构并另行对外公布。

第十七条  将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。探索将符合条件的“互联网＋”医疗服务纳入保障范围，不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。

第十八条  按照全省统一安排部署，稳步推进门诊费用异地就医直接结算。参保人员在统筹区外门诊、急诊就医，原则上实行“一站式”直接结算，费用按照就医地基本医疗保险“三个目录”及有关规定执行，医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额按照我市政策执行。

第十九条  参保人员凭本人社会保障卡或电子医保凭证在定点医疗机构就诊实行“一站式”结算，参保人员只需支付个人负担的费用，统筹基金支付的费用由医保经办机构与定点医疗机构定期结算。

第二十条  定点医疗机构应加强内部人员培训，完善内部管理制度，妥善保管药品入出账目、参保人员报销单据等相关材料。

第二十一条  定点医疗机构应当严格遵守基本医疗保险和医疗卫生各项法律、法规和政策规定，在参保人员就诊过程中要因病施治，严格掌握适应症，做到合理诊疗，并按要求及时向医保经办机构上传门诊医疗费用明细等信息，为参保人员提供“一站式”直接结算服务。定点医疗机构要做好就诊参保人员的身份核实、确认工作，不得推诿、拒绝参保人员合理的门诊医疗需求。

第五章　监督与保障

第二十二条  医疗保障部门要建立完善门诊统筹考核制度，加强日常监督和定期考核，并将考核结果与定点医疗机构服务协议续签、终止等措施挂钩，促进医保基金安全平稳运行。

第二十三条  医疗保障部门要定期核查定点医疗机构门诊诊疗及用药诊疗规范执行情况。严厉打击诱导诊疗、不合理检查用药、个人账户套现等违法违规行为，逐步完善医保管理信息系统，实现网上核查和实时监控，通过信息化手段加强统筹基金运行监管，确保医保基金安全高效、合理使用。

第二十四条  医疗保障部门要建立统一规范的门诊统筹经办业务流程和费用结算办法，强化基础管理和医保经办机构内控制度，提高经办服务水平。

第二十五条  医疗保障、财政、卫生健康、人力资源和社会保障等部门要密切配合，形成合力，确保改革有序推进。医疗保障部门牵头做好门诊统筹有关工作，并根据国家和省级部署、医保基金支付能力、医学技术发展等情况，适时调整相关政策。财政、卫生健康、人力资源和社会保障等部门要根据工作职责，做好医保基金使用管理、规范定点医疗机构诊疗行为、及时提供我市退休人员平均基本养老金数据等工作。

第六章  附　则

第二十六条  医疗保障部门要会同财政部门结合我市经济社会发展水平、基金收支情况、可支撑能力和保障水平等综合因素，适时适度调整门诊统筹、门诊慢特病和住院待遇标准。

第二十七条  本实施细则自2022年7月1日起施行，具体事宜由市医疗保障局负责解释。