各县（市、区）人民政府，城乡一体化示范区、高新区管委会，市人民政府各部门：

《平顶山市全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案》已经2021年2月20日市政府第81次常务会议研究同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

2021年3月18日

平顶山市全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案

为提高基本医疗保险（含职工大额医疗费补充保险）和生育保险统筹层次，完善基本医疗保险基金（以下简称基金）统筹制度，增强基金互助共济和抗风险能力，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《河南省人民政府办公厅关于全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》（豫政办〔2020〕31号）等精神，结合我市实际，制定本方案。

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署及省委、省政府工作要求，坚持以人民为中心的发展思想，以增强制度公平性和基金抗风险能力为重点，按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，2021年6月30日前全面实行基本医疗保险和生育保险基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”的市级统筹制度。

二、基本原则

（一）政府主导。做实基本医疗保险和生育保险市级统筹工作由市、县两级政府主导推进，部门协同配合，统一组织实施。市、县两级政府按管理权限落实参保、征缴、城乡居民基本医疗保险财政补助资金和医疗救助资金筹集、基金监管等责任，确保基金平稳运行。

（二）权责清晰。按照基金统一收支、经办分级负责、缺口合理分担的原则，建立权利与义务相对应、激励与约束相结合的市、县两级政府责任分担机制，增强基金互助共济作用，提高基金整体抗风险能力。

（三）平稳衔接。统筹考虑原各统筹地区政策差异，稳慎调整并统一待遇标准，确保参保人员待遇水平总体不降低，确保基金安全和制度运行平稳。加强制度之间、城乡各类人群之间、地域之间政策衔接，增强制度的公平性和协调性。

三、重点任务

（一）统一基本政策。执行统一的基本医疗保险和生育保险参保范围、缴费年限、缴费基数、缴费比例、个人账户划入办法等政策；执行统一的城乡居民基本医疗保险财政补助和个人缴费标准等政策。

（二）统一待遇标准。落实医保待遇清单制度，执行统一的基本医疗保险目录和支付政策，统一的普通门诊、门诊重症慢性病、门诊特殊疾病病种、住院医疗、大额医疗费补充保险等待遇及支付标准，统一的生育保险待遇及支付标准。

（三）统一基金管理。基金实行市级统收统支和市级财政专户管理，按照险种分别建账、分账核算、分别计息、专款专用，不得相互挤占和调剂。

统一预决算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，结合上年度基金预算完成情况，统筹考虑全市经济社会发展水平和医疗保险事业发展实际，合理确定预算指标，统一编制全市基金预算，下达各县（市、区）年度收支计划。预算年度终了，按规定组织编制基金决算。

统一收入管理。市本级和县（市、区）征收机构当期征收的基本医疗保险费统一缴入市级国库，财政部门按规定时间及时转入市级财政专户。市级财政专户结余资金要合理安排定期存款或购买国债，以提高基金收益。

统一支出管理。市级财政专户统一拨付市本级及县（市、区）基本医疗保险和生育保险各项支出。根据市本级及各县（市、区）上年度基金支出情况，市级财政专户在年初预拨可支付1个月的基金至市本级及县（市、区）基金支出户，此后按月核定市本级及各县（市、区）医疗保障部门申请的基金支出总额，统一拨付至市本级及县（市、区）基金支出户，再由市本级及县（市、区）医保经办机构支付给协议医药机构或参保人。建立基本医疗保险周转金制度，市、县两级医保经办机构基金支出户分别预留1个月医疗保险待遇发放所需资金，用于特殊情况下医疗保险待遇支付。

（四）统一经办管理。加强医保公共服务标准化、规范化建设，全市执行统一的基本医疗保险和生育保险业务经办工作流程及服务规范，推进一站式服务、一窗口办理、一单制结算，促进医保公共服务均等可及。

（五）统一定点管理。执行统一的定点医药机构协议管理办法，对申请纳入协议管理范围的医药机构执行统一的准入条件、评估规则和工作流程。加强定点医药机构医保协议签订管理和协议执行监管，定期组织开展协议履行情况监督检查。

（六）统一信息系统。按照省医疗保障信息化建设的统一安排部署，构建统一、高效、兼容、便捷、安全的医保信息系统，实现数据向上集中、服务向下延伸，以满足基金统收统支管理要求。执行全省统一的政务数据编码标准，建立信息共享机制，满足工作需求。

四、方法措施

（一）明确市县两级管理责任。按照分级管理原则，市、县两级政府分级负责本行政区域内医疗保障管理工作。市级负责全市医疗保障的管理和监督，制定全市统一的医疗保障政策，并组织实施；负责基金预决算管理，完善基金风险预警和调控机制，适时启动全市医保准备金制度。县级按照要求，完成上级下达的基本医疗保险参保登记、基金收支和基金管理等目标任务，履行本级医疗保险筹资和监督管理责任，履行本行政区域内的医疗保障管理和监督责任。

（二）妥善处理历史遗留问题。市级统筹前的历史遗留问题原则上由各级政府自行解决。各级政府要明确历史遗留问题处理的时间节点，分类妥善处理。对历年拖欠的医疗保险费（含原破产企业、改制企业、困难企业欠费，原政府兜底未到位资金和按规定应当配套的财政补助资金、生育保险等）和医保代垫付的相关费用等要制定清欠计划，分期分批清缴；医保经办机构历年拖欠定点医药机构的合理费用，由各县（市、区）根据具体情况限期妥善解决；各级财政对特殊人员的补贴资金仍按原规定执行。

（三）摸清基金底数。在实行市级统筹前，重点要摸清基金底数。医疗保障部门要全面调研了解基金运行情况，梳理归并现行基本医疗保险和生育保险政策，为完善基本政策提供依据。审计部门要对市本级和县（市、区）基金结余以及所涉债权债务等情况进行审计，确保基金运行安全。审计后，各县（市、区）2021年6月30日前的累计结余基金全部缴入市级财政专户，计入各县（市、区）基金结余科目。省财政直管的郏县将中央、省、县级应负担的资金按照规定划转至市级财政专户。市本级和各县（市、区）累计结余基金可用于弥补市级统筹以后各自的基金收支缺口。考虑到部分地区结余基金已办理定期存款，为尽量避免利息损失，采取区别对待的办法处理，其中2020年12月31日前办理的定期存款，到期兑付本息后上解，2020年12月31日后办理的定期存款通过提前兑付方式收回本息。

（四）明确基金缺口分担责任。实行基金统收统支后，一个预算年度内，市本级及各县（市、区）完成当年基金收支预算出现缺口的，可以先申请使用各自的结余基金补齐，结余基金不足的，由同级财政全额弥补；对基金应收未收没有完成当年收支预算（含城乡居民基本医疗保险财政补助不到位）、基金监管不到位等因素造成的基金缺口，由各自结余基金和同级财政按5∶5比例弥补，仍不足的，剩余缺口部分由同级财政全额弥补。

五、组织保障

（一）加强组织领导。做实基本医疗保险和生育保险市级统筹，是深化医疗保障制度改革的重要任务，各县（市、区）政府（管委会）和市直相关部门要切实提高政治站位，精心组织，确保全面完成各项工作任务。在实施市级统筹的过程中，各县（市、区）政府（管委会）要按照市政府的统一要求组织开展本地市级统筹工作，不得自行调整基本医疗保险和生育保险政策。

（二）密切部门协作。各级医疗保障、财政、税务、审计、卫生健康等部门要各司其职、协调配合，形成工作合力。医疗保障部门负责牵头组织推进市级统筹工作，及时出台有关配套措施，会同相关部门加强基金监管、维护基金安全。财政部门负责基金预决算的编制、实施和监督管理，加强基金财政专户管理，调整财政补助资金拨付方式，及时足额安排城乡居民基本医疗保险财政补助资金，保障工作经费。税务部门负责依法履行征管职责，切实做好基本医疗保险费征收工作。审计部门负责依法对基金使用情况的审计监督。卫生健康部门负责加强医疗服务行为和质量管理。政务服务和大数据管理部门负责协助完成全市医保网络和信息系统建设。市直相关部门要主动作为，督促指导各县（市、区）开展市级统筹工作，及时研究解决问题，确保工作顺利推进。

（三）加强宣传引导。充分发挥报纸、广播、电视、网络等媒体作用，加强宣传和舆论引导，深入解读相关政策措施，及时回应社会关切，引导各方自觉支持医疗保障制度改革，确保政策落实到位。