日前，为贯彻落实国务院、省政府办公厅《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》文件精神，平顶山市人民政府办公室印发《平顶山市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》（以下简称《实施方案》），现将相关政策解读如下：

一、出台背景

党的十八大以来，按照党中央、国务院、省委、省政府及市委、市政府决策部署，平顶山市持续推进多层次医疗保障制度体系建设，通过完善城乡统一的居民基本医疗保险和大病保险制度，统筹城乡医疗救助制度，健全门诊统筹保障机制，实施药品集中带量采购等，持续降低群众就医费用负担，参保群众基本医疗保障需求得到较好满足。随着经济社会发展、医疗科学技术进步、群众就医需求释放，医疗保障领域发展不平衡不充分问题日益显现，还存在托底保障功能不足、救助不及时不充分、一些大病重病患者负担较重等问题。2020年以来，市委、市政府先后在深化医疗保障制度改革、完善社会救助制度、巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接等工作中对防范因病致贫返贫风险、筑牢民生保障底线作出安排部署，要求切实减轻重特大疾病患者医疗费用负担，解除人民群众疾病医疗费用后顾之忧。《实施方案》聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，有利于补齐保障短板、解决保障不足等问题。

二、起草过程

2022年3月省政府办公厅印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（豫政办〔2022〕26号）。为贯彻落实上级有关工作部署要求，市医保局摸底调研并梳理分析现行困难群众大病医疗保险与救助制度运行情况，结合我市实际，牵头起草了《实施方案》（征求意见稿），书面征求了各县（市、区）政府（管委会）和市直相关部门意见，进行了修改完善。2022年5月26日，经市政府第112次常务会议研究同意，6月6日，以平政办〔2022〕17号印发实施。

三、适用范围和待遇水平

医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民。发挥基本医疗保险主体保障功能，参保人员享受同等的居民基本医保待遇。对特困人员、低保对象和返贫致贫人口，实行大病保险起付线降低50%，支付比例提高5个百分点，取消年度最高支付限额等倾斜保障政策。按照“险保险后救助”的原则，对基本医疗保险、大病保险支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助。合力防范因病致贫返贫风险。自2022年5月1日起，同步实施居民基本医保、大病保险、医疗救助待遇调整。

四、制定意义

《实施方案》强调以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，坚持尽力而为、量力而行。聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，健全统一规范的医疗救助制度，强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，持续增强群众幸福感、获得感、安全感。

 五、主要内容

《实施方案》分为总体要求、工作任务、组织保障等三个部分，重点从六个方面明确了我市工作任务。

（一）科学确定医疗救助对象范围。医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民。

（二）强化三重制度综合保障。一是确保困难群众应保尽保。对个人缴费参保确有困难的，根据困难程度分类资助参保。全额资助特困人员，定额资助低保对象和返贫致贫人口，定额资助标准每人每年不低于80元。二是三重制度互补衔接。参保人员享受同等的居民基本医保待遇。对特困人员、低保对象和返贫致贫人口，实行大病保险起付线降低50%，支付比例提高5个百分点，取消年度最高支付限额等倾斜保障政策。按照“险保险后救助”的原则，对基本医疗保险、大病保险支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助。自2022年5月1日起，同步实施居民医保、大病保险、医疗救助待遇调整。

（三）夯实医疗救助托底保障功能。一是合理安排医疗救助资金。二是明确医疗救助费用保障范围。三是合理确定基本救助水平。1.住院救助。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口，住院救助不设起付标准。低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口的住院年度救助起付标准按2600元确定，因病致贫重病患者的住院年度救助起付标准按6500元确定。对在定点医疗机构发生的住院费用，经居民基本医保、大病保险支付后的政策范围内自付费用，给予特困人员90%的救助，给予低保对象、返贫致贫人口70%的救助，给予低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者65%的救助。2.门诊救助。门诊救助病种包括以下9类：终末期肾病（门诊血液透析或腹膜透析方法治疗）、血友病（凝血因子治疗）、慢性粒细胞性白血病（门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗）、Ⅰ型糖尿病（门诊胰岛素治疗）、耐多药肺结核（门诊抗结核药治疗）、再生障碍性贫血（门诊药物治疗）、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗。门诊救助不设起付标准，对在定点医药机构发生的以上9类病种门诊治疗费用，经居民基本医保、大病保险支付后的政策范围内自付费用，给予特困人员、低保对象、返贫致贫人口50%的救助，给予低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者30%的救助。3.救助限额。住院救助和门诊救助共用年度最高救助限额。特困人员、低保对象、返贫致贫人口年度最高救助限额为3万元，低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者年度最高救助限额为1万元。4.倾斜救助。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，救助金额达到年度最高救助限额，经三重制度综合保障后政策范围内自付医疗费用超过1.3万元以上的部分，给予60%的倾斜救助，年度最高救助限额1万元。

（四）建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制。一是强化高额医疗费用支出预警监测，重点监测经基本医疗保险、大病保险等支付后，政策范围内年度自付费用超过1.3万元的低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口”，做到及时预警。二是建立依申请救助机制。

（五）积极引导慈善等社会力量参与医疗救助。鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，发挥补充救助作用。鼓励医疗互助和商业健康保险发展，满足基本医疗保障以外的保障需求。

（六）规范医疗救助经办管理服务。一是加快推进一体化经办，提高结算服务便利性。二是优化救助申请审核程序，加强部门工作协同。三是提高综合服务管理水平，严控不合理费用支出。

六、保障措施

《实施方案》规范了三重制度保障功能定位，理顺了制度衔接次序，明确了相关工作要求。

（一）基本医疗保险。全面落实居民基本医疗保险公平普惠政策，平顶山市统筹地区内参保人员享受同等的居民基本医疗保险门诊慢特病和住院待遇。

（二）大病保险。规范完善大病保险倾斜政策，大病保险政策倾斜对象调整为特困人员、低保对象和返贫致贫人口，其大病保险起付线较普通居民降低50%，分段支付比例较普通居民提高5个百分点，取消年度最高支付限额。

（三）制度整合。自2022年1月1日起，将困难群众大病补充医疗保险制度并入医疗救助制度。全市大病补充保险资金、市县两级脱贫攻坚期内自行出台的其他医疗保障扶贫措施安排资金，统一并入医疗救助基金。自2022年5月1日起，同步实施居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助待遇调整。

（四）制度衔接。促进三重制度互补衔接。按照“先保险后救助”的原则，对基本医疗保险、大病保险支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。

 七、解读机关及解读人

1、解读机关：市医疗保障局

2、解读人：吴鹏

3、政策服务咨询电话：0375-2662218