2025年，市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届二中、三中、四中全会精神，全面深入践行习近平法治思想，深刻领悟“两个确立”的决定性意义，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，聚焦“四高四争先”，不断夯实法治工作基础，持续开拓创新，为全市医疗保障事业高质量发展提供了坚强有力的法治保障。现将有关工作情况报告如下。

一、2025年度党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设的有关情况

（一）高站位谋划抓落实，夯实法治医保建设根基

认真贯彻落实《党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定》，将法治建设纳入本部门年度工作要点，与业务工作同部署、同谋划、同落实。从战略高度出发，围绕省、市法治建设工作要求，认真谋划并牵头制定《2025年度全市医疗保障法治政府建设工作要点》，扎实推进法治政府建设在医疗保障领域的落地实施。充分发挥党组在推进法治建设中的领导核心作用，定期听取有关工作汇报，及时研究解决有关重大问题，全年党组会议研究法治相关工作9次，持续推进法治政府建设走深走实。

（二）常态化学法提素质，锻造干部队伍过硬本领

研究出台《平顶山市医疗保障局2025年领导干部学法计划》，将习近平法治思想作为重要内容，纳入理论学习中心组重点学习内容。全年党组理论学习中心组会议专题学习《中华人民共和国行政复议法》等相关法律法规8次，充分发挥了领导干部这个“关键少数”的示范带动作用。制定《平顶山市医疗保障局2025年度行政执法人员全员轮训工作方案》，采取线上线下相结合的方式，组织开展法治培训活动，助力提升执法人员依法行政能力和专业素养。组织参加第二届全省医疗保障系统法治工作队伍练兵比武活动，全市2人荣获执法类表现突出人员和法制宣讲表现突出人员共两项荣誉称号。

（三）精准化赋能防风险，提升依法行政能力水平

聘请河南卓帆律师事务所律师提供法律服务，对重大行政决策、规范性文件制定、重要合同审查、复杂法律问题等进行分析研判，有效防范和化解法律风险。全年法律顾问参与重大合同、协议法律审核7次，行政处罚法制审核7次，出具法律意见书14份。前后3次参与招标代理机构调研座谈活动，提供资质审查、法律评估等法律服务，围绕第三方责任医保待遇支付等8项复杂法律问题多次提供法律咨询并参与集中研讨，充分发挥了法律顾问在涉法事务中的参谋助手作用，确保全市医疗保障工作始终在法治轨道上运行。

（四）全方位宣传担使命，构建多元协同普法格局

积极参加全市“12.4”国家宪法日、民法典集中宣传、公平性竞争宣传周等活动，通过悬挂横幅、摆放展板、发放宣传资料、现场接受政策咨询等形式，向群众普及法律知识并详细解读门诊慢性病申报等医保相关政策。结合4月“基金监管宣传月”和9月“全民参保宣传月”活动，通过线上线下相结合的方式，积极实施医保政策宣传活动。组织参加党风政风热线直播活动，现场解答异地就医报销、生育津贴发放等医保领域热点问题，切实提高了公众对医保政策的知晓率和参保积极性，营造了浓厚的法治氛围。

二、2025年度推进法治政府建设工作的主要举措和成效

（一）规范化提升依法决策水平，护航高质量发展“新征程”

一是加强合法性审查工作。根据《河南省医疗保障重大行政执法决定法制审核办法》等文件要求，做好行政规范性文件、重大行政决策、重大行政执法决定等合法性审查工作。全年共对《关于规范整合透析类医疗服务价格项目的通知》等8份规范性文件、8个行政执法案件、4个重大执法决定进行合法性审查，确保行政行为的合法性，有效防范和降低了行政复议、行政诉讼风险。二是严格规范性文件管理。坚持程序法定、标准统一，严格执行规范性文件制定和修订全流程管理。全年完成行政规范性文件备案8件，均按要求执行评估论证、公开征求意见、合法性审查、集体审议决定、向社会公开发布等程序，确保程序完备、内容合法、实施有效。三是推进规范性文件执行后评估。对自2022年6月6日实施以来的《平顶山市人民政府办公室关于印发平顶山市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》这一规范性文件开展实施后评估工作，出台评估工作方案，成立评估工作领导小组，围绕政策执行情况和实施效果等方面综合运用数据分析、问卷调查、专家咨询等方式进行评估，分析制度实施成效并提出改进建议。

（二）精准化开展政策宣传教育，筑牢全民健康“保障网”

一是组织开展待遇保障政策宣传活动。梳理并通过微信公众号、短视频平台等发布门诊重症慢性病政策相关内容，指导各县（市、区）医保部门设置宣传栏，在村部播放宣传音频并依托乡村干部等基层力量，通过入户发放宣传资料等形式开展政策宣传。全市全年共发放宣传资料十余万份，开展培训近百场次，群众对医保政策知晓率、获得感明显提高。二是组织开展基金监管集中宣传月活动。利用官方网站、微信公众号等平台开设专题专栏，共发布各类宣传信息1200余条，阅读量累计达30余万人次，设置宣传咨询点26个，摆放宣传展板207个，悬挂宣传标语、横幅266条，发放宣传海报27000余张，宣传折页10万余份，宣传用品4700余个，接受群众咨询30万余人次。组织医保业务骨干成立宣讲团，开展医保基金政策宣讲会18场，有效扩大了宣传覆盖面，提升了宣传的针对性和有效性。三是组织开展2026年度城乡居民医保参保缴费宣传活动。组建参保工作专班，指导各县（市、区）医保部门复盘总结往年参保工作经验，制定工作方案，构建“市级统筹、县区主责、乡镇落实、村社到人”的责任体系，形成上下联动、齐抓共管的工作合力。宝丰县以定点医药机构为主阵地，通过悬挂横幅等方式，构建全域覆盖的宣传网络；卫东区搭建智慧服务平台，整合72个缴费服务点资源，实现信息互通、资源共享；湛河区制作《陈塘关里听医保》《新生儿参保福利有哪些》等短视频作品，以新颖活泼的形式让医保政策深入人心。

（三）专业化锤炼履职尽责本领，锻造行政执法“硬队伍”

一是以评促优提效能，开展行政处罚案卷评查工作。出台工作方案，成立工作专班，组织对全市医保部门2024年10月至2025年11月期间已办结的行政处罚案卷进行集中评查，查找共性问题和薄弱环节，发掘优秀做法和典型案例。评选出宝丰、汝州、叶县、鲁山医保局选送的4份优秀案卷，进一步规范了行政执法行为，提高了案卷制作质量，有效推动医保工作规范化开展。二是以审促训强本领，规范行政执法人员资格管理。做好行政执法人员证件申领和到期换证工作，确保“人、证、岗”相符，为行政执法人员“持证上岗”“亮证执法”提供保障。2025年共办理新申领执法证1个，监督证2个，到期换发执法证6个。组织开展执法业务培训和资格考试，确保执法岗位人员始终具备合格资质，形成执法队伍良性的更新与净化机制。三是以查促改守底线，推进医保基金管理专项整治。坚持党组主抓、系统整合、分类施策、整体推进，采取超常规举措推进医保基金管理突出问题专项整治工作。联合市中级人民法院等七部门出台工作方案并成立工作专班，组织全市定点医药机构自查自纠并进行数据筛查分析，开展定点医药机构抽查检查工作，聚焦医保基金安全核心任务，坚持零容忍、严打击、强整治，全方位筑牢医保基金监管防护网。全市全年共检查定点医药机构4495家，行政处罚109家，暂停、解除医保协议432家，移交司法机关3家、纪检监察机关57家，卫健部门59家，市场监管部门62家。

（四）便利化激活经办服务效能，搭建医保惠民“连心桥”

一是线上线下服务深度融合。上线4大类14个子系统实现“一网通办”，深化“三电子两支付”（医保电子凭证、电子票据、电子处方及移动支付、即时结算）应用，异地就医“一键备案”覆盖异地安置、长期居住等群体，医保电子凭证扫码结算、移动支付在定点医药机构全面落地，“15分钟医保服务圈”覆盖率达100%。二是“高效办成一件事”成果显著。聚焦就医费用报销、异地就医备案等重点事项，优化整合流程。“就医费用报销一件事”办结率达100%，平均办理时间压缩至5分钟，较2024年缩短50%；医保综合窗口异地就医备案时间从数天缩短至几分钟，群众满意率达99%；全市定点医药机构全面开通门诊费用异地直接结算，5种门诊慢特病跨省直接结算覆盖率达100%。三是医保政务服务提质增效。推进职工基本医疗保险高频事项“全市通办”，建立跨区县“异地受理、异地办结”机制，解决群众“两头跑”难题；实现职工“退休一件事”线上联办，进一步提升退休医保衔接效率；推进“一人一档”全民参保数据库建设，全市未参保人员信息维护率达98.77%，位居全省第二位；建成政务云医保数据专区，实现全市医保数据持续共享。四是异地就医结算优化升级。2025年1—12月异地就医线上线下备案151355人次，1—12月跨省、省内住院费用直接结算率分别达94.27%、98.69%；新增5种门诊慢特病纳入跨省直接结算范围，实现10种门诊慢特病跨省直接结算县域可及，有效减轻群众垫付压力。

三、2025年度本单位推进法治政府建设存在的不足和原因

（一）普法宣传形式不够丰富

普法宣传活动大多结合“全民参保宣传月”和“基金监管宣传月”等活动开展，通过网络平台发布宣传信息、发放宣传资料、开展政策宣讲等方式进行，利用新媒体创新开展法治宣传的手段还不够丰富，普法受众有限，与群众沟通互动较少，关注度和吸引力还不够高。

（二）执法队伍能力有待提升

全市定点医药机构数量庞大，医保改革政策密集出台，药品目录种类不断更新，违法违规使用医保基金行为愈加隐蔽，监管任务愈加繁重复杂。医保基金监管系统组建时间短、执法人员力量薄弱、专业化水平不高，运用法治思维和法治方式破解医保领域复杂问题的能力有待进一步提高。

（三）经办服务质效还需优化

近年来，医保经办服务质效不断提升，实现了医保业务一站式办理，医保药品目录查询、省内外异地就医备案等业务均可通过个人手机微信、支付宝进行操作。但在探索推进医保便民智能服务方面还有差距，仍存在部分群众对医保政策法规、业务办理流程等方面了解不多，拨打咨询电话占线、业务高峰期拥挤等现象，给群众咨询和办理业务带来不便。

四、2026年度推进法治政府建设的主要工作安排

（一）丰富普法形式，拓宽宣传载体

持续深化医保政策法规宣传普及，普法宣传内容紧密围绕“居民参保激励约束机制”“生育保险待遇及报销流程”等群众实际关切的高频热点，不断提升公众对政策的知晓度与运用能力。探索构建“责任闭环、队伍赋能、场景融合”三维普法体系，让医保政策可知、可感、可用，实现普法宣传从单向告知到双向共鸣的转变。

（二）创新监管模式，提升执法效能

加强医保信息化建设，运用大数据、人工智能等技术手段，实现对诊疗行为、收费结算、基金支付的实时监控，不断提升对隐蔽性违规行为的识别能力；全面推进严格规范公正文明执法，加强执法监督和案卷评查，不断提升执法公信力和透明度；加大对执法人员的专业培训力度，重点开展行政执法流程、证据固定、法律适用等方面的实操培训，提升执法人员办案能力和执法水平。

（三）探索数智赋能，优化医保服务

树立以人民为中心的服务理念，积极探索智能语音导航等功能，分流人工咨询压力、缩短响应时效，逐步实现7x24小时多渠道在线服务。构建参保人、经办人员等群体专属的“问、查、办”一体智能化知识库，推动业务办理从“多次跑”“一次跑”向“零次跑”跨越。

2026年3月20日