平顶山市医疗保障局关于印发《2022年全市医疗保障工作要点》的通知

各县(市、区)医疗保障局,新城区养老医疗保险中心、高新区人力资源局,平顶山市社会医疗保险中心、局属各科室:

现将《2022年全市医疗保障工作要点》印发给你们,请结合实际认真抓好贯彻落实。

                              2022年3月1日

2022年平顶山市医疗保障工作要点

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神,全面落实市委十届二次全会暨市委经济工作会议、市“两会”和全省医疗保障工作会议部署,以建设覆盖全民、公平适度、精细高效、便捷智能的医保工作体系为目标,扎实推进全市医疗保障制度改革和医保治理体系及治理能力现代化建设,持续推动全市医疗保障事业高质量发展。

一、加强政治机关建设

(一)持续加强机关政治建设。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想,学习宣传贯彻党的十九届六中全会精神,捍卫“两个确立”,增强“四个意识”,坚定“四个自信”,做到“两个维护”。落实落细意识形态责任制。进一步加强基层党组织建设,严格党员教育管理,实施党支部建设提质工程,持续深化模范机关创建。

(二)一以贯之从严正风肃纪。严格落实中央八项规定及其实施细则精神,健全完善廉政风险防控机制。常态化制度化开展以案促改、以案释纪,加强廉政文化建设,一体推进不敢腐、不能腐、不想腐,打造风清气正的政治生态。

二、全力办好重点民生实事

(三)扩大医院门诊费用异地就医直接结算范围。推动普通门诊和试点门诊慢特病费用跨省直接结算县(市、区)全覆盖,完善异地就医直接结算政策机制,提高异地就医结算资金清算效率和直接结算率。

三、健全和完善医疗保障待遇政策

(四)继续加强巩固医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接。在保持待遇水平总体稳定前提下,优化、调整帮扶政策。健全防范化解因病返贫致贫长效机制,重点监测困难群众参保状态、高额医疗费用支出情况,按规定落实好相应医保待遇。

(五)推进落实医疗保障待遇清单制度。清理超出国家、省清单范围内的政策,基本实现全市范围内医疗保障制度设置、政策标准、基金支付范围等规范统一。巩固城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制。

(六)落实重特大疾病医疗保险和救助制度。推动实现救助对象身份信息共享互认,全面落实资助救助对象参保政策,实施分类救助,合理控制救助对象政策范围内自付费用比例。

(七)全面建立职工医保门诊共济保障机制。在全市全面建立职工医保门诊共济保障机制,同步实施职工个人账户改革。

(八)进一步完善生育保险制度。规范生育津贴支付期限,全面落实三孩生育政策,适时修订《平顶山市职工生育保险办法》。实现“生育保险待遇核定与支付”事项“跨省通办”。

四、加强医药服务管理

(九)持续做好疫情防控相关费用保障。落实“两个确保”政策,及时做好救治和疫苗费用拨付和清算工作。积极配合国家局开展交叉调研核查工作。

(十)稳步推进DIP支付方式改革。研究制定定点医疗机构DIP规程并全面实施,实现医疗机构、医保基金各50%以上覆盖率。及时将符合“七统一”标准的医共体纳入总额付费范围,实行DIP付费管理。

(十一)支持和促进中医药传承创新发展。落实中医药医保准入和支付政策。完善适合中医药特点的支付方式,将中医治疗住院病种纳入DIP付费范围。

五、深化药品耗材招标采购和医疗服务、药品价格改革

(十二)继续深入推进药品耗材集中采购改革。认真落实国家、河南省集中带量采购结果,积极推进和参与市际联盟采购,逐步扩大公立医疗机构联合采购,完善多方联动、互补共进的集采工作格局。拓宽供应渠道,加强配送和服务保障,落实结余留用政策,确保中选结果落地执行。

(十三)积极推进医疗服务价格改革。建立医疗服务价格动态调整机制,完善新增医疗服务价格管理办法。

(十四)加强医药价格和招采综合监管。落实医药价格和招采信用评价制度,强化医药价格监管手段,建立完善医药价格监测、预警制度,提高价格管理水平。

六、加大基金监管力度

(十五)持续保持打击欺诈骗保高压态势。强化日常监管,实现日常稽核、自查自纠和抽查复查“三个全覆盖”。继续会同公安、卫生健康等部门开展打击欺诈骗保专项整治行动。加强异地就医费用结算监管,防范异地就医欺诈骗保风险。

(十六)提升基金监管执法效能。建立健全市、县两级监管执法体系,推行基层网格化监管。严格落实医疗保障行政处罚自由裁量权实施细则等文件,建立医保基金监管综合评价制度。持续推进智能监控“两库”更新和本地化应用。加强业务培训,提升监管执法能力。

(十七)构建全方位监管新格局。建立完善市、县(市、区)医疗保障基金监管工作领导小组,健全综合监管制度和协同执法工作机制。开展信用管理体系建设专项行动。加强对线索查办责任单位的督促指导,提高线索案件的查办率和阳性率。落实举报奖励政策。发挥舆论监督和社会监督员作用,加大典型案件曝光力度。持续开展医保基金监管宣传月活动。

七、提高医保管理服务效能

(十八)持续抓好行风建设。深入推进“好差评”制度落实及成果应用,开展“走流程、办业务、解难题”活动。加快推进医保服务标准化、规范化、便利化建设,持续实施综合柜员制、承诺告知制,深化医保服务事项“最多跑一次”改革,实现更多的政务服务事项网上办理。2022年平顶山市医疗保障工作要点

(十九)开展医保经办“规范年”建设。提高医保经办法制化水平,推进医疗保险与医疗救助一体化经办,全面落实经办政务服务事项清单和操作规范;持续开展医保基金审核结算专项治理;持续推进医疗保障经办服务体系建设,着力推动经办服务下沉,提升经办服务标准化规范化水平。

(二十)持续做好全民参保工作。落实全民参保计划,开展重复参保专项治理,持续做好基本医保关系转移接续工作。

(二十一)健全完善医保协议管理。制定医疗保障定点医疗机构服务协议范本,规范经办机构协议管理行为,提高协议管理精细化水平。

(二十二)持续推进医保信息化标准化建设。实现各业务子系统全部上线运行,积极推进基层医疗机构网络接入,规范全市医保信息平台管理和运维,做好医保信息平台优化应用。做实各项医保信息业务编码的落地及深度应用。深化医保信息化标准化应用,推动跨区域、跨部门数据共享。健全数据安全制度规范,做好全国一体化安全防护体系准备工作。

(二十三)拓展延伸信息系统功能及内涵建设。围绕市局重点工作,加大信息支持和服务力度。为全省统一的五级经办服务体系提供信息支撑;积极探索借助第三方渠道提供便民高效的医保信息化服务;强化重复参保数据治理工作;做好门诊费用异地就医直接结算服务支撑;完成支付方式改革信息保障任务。

(二十四)大力推广电子凭证应用。督促指导定点医疗机构加强医保电子凭证应用场景建设,实现医保电子凭证“扫码”全流程就医服务。做好医保电子凭证,国家、省、市医保服务网厅,国家医保APP推广应用工作。

八、夯实医保高质量发展基础

(二十五)持续深化医疗保障制度改革。全面贯彻落实市委市政府深化医疗保障制度改革要求。制定医保制度改革年度任务清单,加强工作督导。组织改革创新能力提升专项培训,开展调查研究,注重总结推广典型改革经验。按照“六统一”要求,进一步完善市级统筹,为实施省级统筹做好准备。

(二十六)贯彻实施“十四五”医疗保障发展规划。科学谋划落实目标任务的具体举措,分期分批推动目标任务落实。开展规划评估监测,加强对各地和规划实施联系点的跟踪指导,注重总结实施规划好的经验做法。强化规划实施保障,做好政策解读和宣传引导,组织系统内培训,保障规划落地见效。推进“十四五”医疗保障服务示范工程建设,建成一批医疗保障服务窗口示范点、基层服务示范点、定点医疗机构示范点,切实提高医保便民服务水平。

(二十七)全面推进医疗保障法治建设。切实履行推进法治建设第一责任人职责。贯彻落实重大行政决策程序规定,健全合法性审核和公平竞争审查机制。强化行政执法监督,全面落实行政执法责任制,深入推进服务型行政执法,加强基层法治和执法培训,组织开展行政执法案卷评查,促进严格规范公正文明执法。培育依法行政示范典型,持续开展两类示范点创建活动,做好全系统年度法治建设评价工作。    

(二十八)持续加强医保基金绩效考评体系建设。持续推进医疗保障部门绩效评价制度落实,优化基金结算流程,持续推行医保基金预付制,完善定点医药机构对账制度,促进医药机构健康发展。

(二十九)切实加强医保基金审计问题整改工作。做好中央转移支付资金、医疗救助补助资金、能力建设提升资金审计发现问题整改落实,切实提升医保基金使用效率,维护基金运行安全。

(三十)推动医疗保障基金业务财务一体化。持续推进全市医保基金收入支出业务流程、医疗保障基金账套及财务核算口径统一,实现资金线上对账、拨付以及反馈,强化医保基金规范、安全、高效。

(三十一)进一步加强医疗保障统计分析工作。建立健全全市医疗保障统计分析制度,按季度组织开展医疗保障工作运行分析,加强统计分析成果运用。

九、提升医疗保障治理能力

(三十二)持续抓好重点事项督查督办。深入落实市委“13710”工作体制,健全完善重点任务完成督察督办制度体系,规范督查程序,加强常态化督导力度,推动党中央国务院、省委省政府和市委市政府关于医疗保障各项决策部署落实落细。

(三十三)抓好系统平安建设工作。统筹发展与安全,承担维护国家政治安全责任,做好健全矛盾纠纷排查化解工作,健全落实舆情监测和处置引导体制机制,切实提升应急处置等安全管理工作质量。

(三十四)切实加强医保政策宣传。扎实开展医疗保障政策“百县千乡万村”宣传宣讲活动,推动广大基层群众了解医保政策、掌握医保政策、善用医保政策,确保党和国家医保惠民政策落地落细落实。