平顶山市医疗保障局关于印发《2021年全市医疗保障工作要点》的通知

各县(市、区)医疗保障局、新城区养老医疗保险中心、高新区人力资源管理局,市社会医疗保险中心,局属各科室:

现将《2021年全市医疗保障工作要点》印发给你们,请结合实际认真抓好贯彻落实。

                                 2021年3月9日       

2021年全市医疗保障工作要点

2021年全市医疗保障工作总体要求是:以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神,全面落实市委九届十二次全会暨市委经济工作会议、市“两会”会议精神和全省医疗保障工作会议部署,立足新发展阶段,贯彻新发展理念,坚持以人民为中心的发展思想,紧扣推动医疗保障高质量发展的主题,以深入贯彻落实《关于深化医疗保障制度改革的意见》为核心,保持政策的连续性、稳定性和可持续性,继续深化改革,狠抓精细化管理,确保“十四五”开好局、起好步。

一、进一步加强机关党的建设

(一)坚持以政治建设为统领,淬炼对党忠诚的政治本色。把学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想作为首要政治任务,始终在思想上政治上行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致。不断增强“四个意识”,坚定“四个自信”,做到“两个维护”。以庆祝建党100周年为契机,深入开展党史学习教育,巩固深化“不忘初心 牢记使命”主题教育成果。推动党支部标准化规范化建设,严肃规范党员政治生活,加强党员日常教育,打造坚实有力的战斗堡垒。严格落实意识形态工作责任制,把牢意识形态工作主动权。

(二)压实管党治党政治责任,深入推进全面从严治党。严格落实党建工作责任制,扛牢扛稳全面从严治党政治责任。强化政治监督,加强作风建设,力戒形式主义、官僚主义问题。加强廉洁文化建设,深化以案促改工作,一体推进不敢腐、不能腐、不想腐。

二、巩固拓展医保脱贫攻坚成果

(三)做好巩固脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接。严格落实“四不摘”要求,研究制定巩固医保扶贫成效、有效防范因病返贫致贫风险长效机制。有序调整医保扶贫政策,动态管理低保、特困和乡村振兴部门认定的返贫致贫人员,分类确定其医保待遇。配合相关部门做好因病致贫、因病返贫风险研判和监测预警,瞄准易致贫返贫人口,及时跟进待遇落实。

三、完善落实待遇保障政策

(四)落实医疗保障待遇清单制度。按照国家和省局部署,稳妥推进医疗保障待遇清单制度落地工作。加强政策解读,引导预期,平稳过渡。

(五)规范完善重大疾病医疗保险和救助制度。统筹发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度综合梯次减负功能,将困难群众大病补充保险资金整合到医疗救助基金,合理调整医疗救助待遇政策,促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调,进一步夯实医疗救助托底保障功能。

(六)探索职工门诊保障机制。按照国家和省局安排部署,结合我市实际,探索建立健全职工医保门诊共济保障机制,研究制定工作实施细则。

四、增强医保基金保障能力

(七)做实市级统筹。出台完善基金管理、绩效考核等相关配套措施,加快推进基金审计、归集等相关工作,确保在2021年6月30日前全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹,实现基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统 “六统一”。

(八)开展基金使用绩效评价。根据省局安排部署,组织实施市、县两级医疗保障部门绩效评价制度,规范绩效考评程序标准,推动医保基金预算精细化管理。

(九)健全医保费用结算机制。进一步完善全市定点医药机构医保费用拨付情况月报告和定期通报制度,切实减轻定点医药机构资金压力,建立健全医保费用结算长效机制。

(十)加强医疗保障统计分析和基金运行风险分析。建立健全医疗保障统计分析制度,加强医疗保障统计调查、统计监督工作,确保统计数据真实准确、统计报表规范完整、统计监督及时有力。定期开展医保制度运行、重大政策执行、基金运行态势等情况分析,及时采取应对措施。加强大数据分析和运用,为科学决策提供数据支撑。

五、持续加强医保基金监管

(十一)贯彻落实医疗保障基金使用监督管理条例。加强条例宣传解读,开展以“宣传贯彻条例、加强基金监管”为主题的宣传月活动。按照“双随机、一公开”要求,严格落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度,推进依法监管。

(十二)持续开展规范使用医保基金行为专项治理。强化日常监管,对辖区内定点医药机构实现现场检查全覆盖。6月底前完成基金监管存量问题“清零行动”,同时配合开展飞行检查、交叉检查、重点抽查等工作,依法依规做好后续整改落实。

(十三)建立健全基金监管长效机制。强化部门协同,形成监管合力,积极引入第三方力量参与监管。按照国家医保局《关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》(医保发〔2021〕13号)要求,及时将相关问题线索移送纪检监察机关。健全举报奖励制度,建立举报线索彻查、倒查工作机制,提高案件办理质量。公开曝光典型案例,及时报告重大案情。逐步推进智能监控、视频监控和生物特征识别系统建设,稳步构建信用体系。

六、深化招标采购和医药价格改革

(十四)深入推进药品和医用耗材集中带量采购。持续落实国家和省级药品和医用耗材集中带量采购工作,积极参与省辖市片区联盟采购,推进市级药品和医用耗材集中带量采购工作。

(十五)加强集中带量采购综合管理。强化政策协同,进一步完善集中带量采购相关品种医保支付政策,全面落实医保基金结余留用政策。加强综合监测,将集中带量采购政策执行情况、同类可替代品种使用情况和公立医疗机构通过医药采购平台采购情况纳入医保基金监管范围。加强供应保障和配送管理,拓宽群众购药渠道。

(十六)规范医药服务价格管理。进一步加强医药服务价格管理工作,实施医药价格和招采信用评价制度,加强价格监测,不断完善药品和医用耗材价格形成机制。

七、加快推进医保支付方式改革

(十七)加大医保支付方式改革力度。按照省局部署,加快实施区域点数法总额预算及按病种分值付费(DIP)工作。根据时间节点稳步推进,做好 DIP付费数据报送、病种分组、平台建设、信息接口改造、模拟运行等工作,确保在6月底前完成DIP系统建设,在12月底前进入实际付费。

八、做好医保目录规范管理

(十八)规范药品使用管理。完成国家医保药品目录(2020年)动态调整和谈判药品落地工作,合理确定本地区乙类药品、协议期内谈判药品首自付比例,规范完善门诊特定药品使用管理。加强动态监测,定期反馈谈判药品使用和费用支付情况。

九、提高医保公共管理服务效能

(十九)全面推进参保工作。扎实推进精准扩面,突出抓好新生儿、大中专学生、退役军人、低收入群众等重点群体参保工作。拓展移动POS机、政务服务平台、手机 APP等便民利民的缴费渠道,全面提升医疗保险缴费服务水平。

(二十)依法保障退役士兵基本医疗保险待遇。加强与退役军人事务等部门配合,摸清人员底数,明确部门职责,建立工作台账,优化服务流程,协同做好退役士兵医保费补缴工作,保障退役士兵及时享受基本医疗保险待遇。

(二十一)加强经办服务体系建设。结合省局基层服务平台建设试点工作开展情况,适时推进建立乡(镇)医保服务所、村级医保服务站等基层服务平台,打通经办服务“最后一公里”。

(二十二)完善经办机构考核评价机制。围绕行风建设、基金审核结算、“两定”机构协议管理等重点工作开展督导考核,注重结果运用,健全评价机制,发挥考核评价工作指挥棒、风向标、助推器作用,推动经办工作考核制度化。

(二十三)创新“两定”机构协议管理方式。认真落实省局将要出台的协议管理经办规程、考核办法、服务协议范本等,建立健全定期沟通机制。将定点医疗机构医保部门建设、医保管理、服务水平及公立医疗机构通过省医药采购平台采购、集中带量采购政策执行和同类可替代品种使用等情况纳入协议管理内容,强化量化考评。将协议履行情况、考评结果等与年度评优评先、续签协议、质量保证金返还、次年预分额度分配等挂钩,推动“两定”机构协议管理科学化。

(二十四)优化异地就医直接结算服务。持续拓宽异地就医备案渠道,进一步扩大异地就医定点医疗机构覆盖范围。按照省局部署,完成城乡居民医保省内异地就医直接结算清算系统建设任务。

(二十五)持续深化全市医疗保障系统行风建设。推进医保领域“放管服”改革,疏通群众办事中的难点堵点。全面落实医疗保障经办政务服务事项清单制度,积极探索“互联网+”医保服务,推行医保经办服务“不见面、网上办、掌上办”。深入推进“好差评”制度落实及成果应用,提升医疗保障服务管理质效。

十、加强 “十四五”规划编制和实施

(二十六)科学编制“十四五”医疗保障规划。全面总结“十三五”医疗保障工作经验和发展成就,统筹考虑发展需要和现实能力,科学编制医疗保障“十四五”规划和2035年远景目标纲要,谋划“公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保”建设,确定医疗保障重点任务、重大工程、重大项目和重大改革举措。凝聚系统合力,精准施策,加强督导,推进规划稳步实施。

十一、全面推进医疗保障法治

(二十七)规范完善行政执法制度。完善权责清单和行政执法事项清单,开展规范性文件清理,加强行政规范性文件合法性审查和政策措施公平竞争审查。加强行政执法监督,落实行政执法自由裁量基准制度,开展执法案卷评查,推进落实行政执法“三项制度”。

(二十八)推进行政执法示范点培育和法制宣传工作。实施法律风险防控制度,全面落实行政执法责任制。积极培育全市行政执法责任制示范点和服务型行政执法示范点。落实领导干部学法制度,实现工作人员法治培训制度化、常态化。加强医保法治宣传,开展多形式普法活动。做好医疗保障行政复议和行政应诉工作。

十二、加快医保信息化标准化

(二十九)加快推进医疗保障信息平台建设。根据省局安排部署,加快推进医疗保障信息平台建设,完成核心业务系统、骨干网络二期、视频会议系统建设任务。配合完成全省统一的DRG/DIP信息系统及智能审核、医药招标采购、医药价格和集中采购监测、基金监管信息系统建设任务。加大医保电子凭证的推广应用力度,6月底激活率达到50%,8月底定点医院接入数量达到40%、定点药店接入数量达到80%。

(三十)贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准。全面贯彻执行医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材等15项医疗保障信息业务编码标准,实现医保业务信息编码全省互认、信息互联互通、数据共建共享,为全省医疗保障信息平台上线奠定基础。

十三、加强医保工作宣传

(三十一)全面加强医疗保障宣传工作。加强医疗保障政策解读和服务宣传,及时发布权威改革信息,增强社会普遍认知,回应社会关切,合理引导预期。加强意识形态阵地管理,做好舆情信息应对处置,发挥正向引导作用。调动各方面支持配合医保改革的积极性主动性,凝聚社会共识,营造支持医疗保障制度改革的良好舆论氛围。

十四、加强干部队伍建设

(三十二)建设政治过硬素质优良的干部队伍。突出政治统领,树牢学的导向、干的导向、严的导向,落实好公务员职务与职级并行规定,配齐配强干部队伍。采取多种方式,分级分类开展系统工作人员教育培训,提升队伍素质和能力水平,运用好考核结果,激发干事创业热情。