文号 平政办〔2017〕127号 索引号 005452065/2018-00001 关键词 医疗卫生 服务体系 规划
主题分类 发展规划 体裁分类 服务对象
平顶山市人民政府办公室关于印发平顶山市“十三五”医疗卫生服务体系规划的通知
文号:平政办〔2017〕127号 索引号:005452065/2018-00001 发布部门:市政府办 发布日期:2018-03-01
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平顶山市人民政府办公室关于印发平顶山市“十三五”医疗卫生服务体系规划的通知

      

各县(市、区)人民政府,城乡一体化示范区、高新区管委会,市人民政府各部门:

  《平顶山市“十三五”医疗卫生服务体系规划》已经市政府同意,现印发给你们,请结合实际,认真贯彻实施。

  

                                                                                                                         2017年12月29日

  

  

  平顶山市“十三五”医疗卫生服务体系规划

  

  为适应全市经济社会发展需要,强化区域卫生规划管理,完善医疗卫生服务体系,优化卫生资源配置,提高医疗卫生服务质量和效率,增强卫生综合服务能力,根据《河南省人民政府办公厅关于印发河南省“十三五”医疗卫生服务体系规划的通知》(豫政办〔2016〕226号)要求,结合我市实际,特制定本规划。

第一节  现  状

  

 一、社会经济发展概况

  (一)自然和地理环境

  平顶山市位于河南省中部,西依蜿蜒起伏的伏牛山脉,东接宽阔平坦的黄淮平原,南临南北要冲的宛襄盆地,北连逶迤磅礴的嵩箕山系,总面积7925平方公里。平顶山市处于我国经济和科学技术由东向西梯度推移的中间地带,是一座以煤炭能源为主体的新兴工业城市。平顶山市位于晋豫能源区的南缘,担负着湖南省、湖北省、广东省、广西省、上海市等省(市)生产生活用煤的供应任务,既是中南地区最大的煤炭基地,又是中原城市群中重要的战略支点。

  (二)人口状况

  2015年末,平顶山市总人口为 436万人,常住人口为403.4万人,出生率11.78‰,死亡率5.96‰,自然增长率5.82‰,城镇化率52.30%。人口密度796人/平方公里。

  (三)行政区划

  平顶山市下辖舞钢市、宝丰县、郏县、鲁山县、叶县、新华区、卫东区、湛河区、石龙区,共有72个乡镇、53个街道办事处、196个社区、2158个行政村。

  (四)经济发展概况

  2015年,平顶山市生产总值1335亿元,“十二五”期间年均增长7.1%(不含汝州市);人均生产总值33104元,“十二五”期间年均增长6.2%。规模以上工业增加值559.7亿元,“十二五”期间年均增长9.1%。一般公共预算收入97.2亿元、支出214亿元,分别是2010年的1.36倍和1.66倍。全社会固定资产投资累计完成5210亿元,是“十一五”时期的2.6倍。社会消费品零售总额572亿元,是2010年的1.95倍。城乡居民人均可支配收入分别达到25592元和10450元,是2010年的1.61倍和1.87倍。金融机构存款余额1793.2亿元,是2010年的1.73倍。粮食总产163.9万吨,比2010年增加11.2万吨。

  二、医疗卫生发展状况

  (一)卫生资源拥有量

  截至2015年底,全市拥有医疗卫生机构(含诊所)共3340个。医院77个(包括妇幼保健院),按所有制类别划分,公立医院59个、非公立医院18个;按机构类别划分,综合医院61个、中医医院10个、专科医院6个。基层医疗卫生机构3145个,其中社区卫生服务中心32个、社区卫生服务站79个、乡镇卫生院82个、村卫生室2445个、诊所(卫生所、医务室)507个。专业公共卫生机构118个(含12个承担公共卫生职能的医院),其中疾病预防控制机构10个、专科疾病防治机构2个、妇幼保健院(所)9个、急救中心机构6个、采供血机构1个、卫生计生综合监督执法机构10个、计划生育技术服务机构80个。

  医疗卫生机构床位总数20854张,每千常住人口床位5.17张。医院床位16701张,每千常住人口床位4.14张,其中,公立医院床位数15874张,每千常住人口床位数3.93张;社会办医院床位数827张,每千常住人口床位数0.21张。

  执业(助理)医师8685人,注册护士8994人,乡村医生和卫生员4636人。每千常住人口医疗卫生机构执业(助理)医师2.15人、注册护士2.23人。医护比为1:1.04。全科医生210人,每万人口全科医生数为0.53人;公卫医师3402人,每千人口公卫医师数为0.84人。

  2015年,全市拥有乙类大型医用设备53台,其中市级22台、县级29台、乡镇卫生院2台。五类大型医用设备中:X线电子计算机断层扫描装置(CT)27台,医用磁共振成像设备(MRI)10台,800mA以上数字减影血管造影X线机(DSA)9台,医用直线加速器(LA)4台,单光子发射型电子计算机断层扫描装置(SPECT)3台。专科医院共有乙类大型设备1台,占所有乙类大型设备的1.89%。中医医院共有乙类大型设备8台,占所有乙类大型设备的15.09%。

  (二)卫生资源利用情况              

  2015年,医疗卫生机构总诊疗人次2470.81万、入院人数60.30万,相比2011年总诊疗人次2290.46万、入院人数41.30万,增长率分别为1.91 %、9.92 %。病床周转次数29.67次,平均住院天数9.4天,病床使用率81.96%。

  (三)卫生服务需求与利用

  根据第五次国家卫生服务调查结果显示,平顶山市2013年两周患病率为22.22%,低于全国的24.10%;慢性病患病率(15岁以上人口)32.67%,低于全国的33.10%;两周就诊率达到11.70%,低于全国的13%。两周患者未就诊比例为16.10%,需住院而未住院比例为19.60%。

  由高到低前五类疾病系统依次是:循环系统、运动系统、消化系统、呼吸系统、内分泌系统,合计占慢性病患病的89%。平均两周每千常住人口患病天数为1967.5天。卧床率为2.80%,低于全国平均水平3.50%。居民自评健康状况平均得分为80.7分,略高于全国的80.1分。

  (四)居民健康状况

  全市居民人均期望寿命75.7岁,婴儿死亡率3.46‰,5岁以下儿童死亡率为4.52‰,孕产妇死亡率为7.66/10万(同期河南省人均期望寿命为75.6岁,婴儿死亡率为4.53‰,5岁以下儿童死亡率为5.91‰,孕产妇死亡率为10.46/10万)。

  (五)医疗保障水平

  全市已经建立以城镇职工、城镇居民、新型农村合作医疗三大社会医疗保险为主,医疗救助和商业医疗保险为辅的较为完善的医疗保障体系。2013年以来,全市农民参合积极性持续提高,2015年全市共有302.47万人参合,参合率达到99.93%。人均筹资水平提高到了470元。截至2015年10月底,全市共有727.97万人次享受到新型农村合作医疗补偿,补偿资金10.91亿元。大病保险补偿8312人,补偿资金4068.42万元。

   第二节  存在的主要问题

   一、卫生资源总量不足

  全市医疗卫生资源总量不足,尤其是卫生人力资源短缺。除每千常住人口医疗卫生机构床位数略高于全国平均水平外,每千常住人口医疗卫生机构执业(助理)医师数、注册护士数均低于全国平均水平。2015年,全市每千常住人口医疗卫生机构床位5.17张、执业(助理)医师2.15人、注册护士2.23人,同期全国平均水平分别为5.11张、2.21人、2.36人。

  二、医疗资源布局不合理

  层级布局不合理:市内有三级医院4家、二级医院22家、一级医院42家;三级医院病床使用率为108.20%、一级医院病床使用率仅为56.34%;三级医院诊疗人次为331.74万人、一级医院诊疗人次为107.94万人;三级医院共有床位数4855张,医生1428人,护士2615人,乙类大型设备19个;一级医院共有床位数2327张,医生866人,护士860人,没有乙类大型设备。

  区域布局不合理:新建的2个城区,规划面积约67.38平方公里,规划人口约14.73万,社区卫生服务中心1个,无公立医院。目前,医疗资源主要集中在新华区和卫东区,其中新华区有3家三级医院、8个社区卫生服务中心、33个社区卫生服务站。城区每千常住人口医疗卫生机构床位数为7.91张,农村为4.11张;城市每千常住人口医疗卫生机构执业(助理)医师、注册护士分别为3.15人和4.37人,农村分别为1.77人、1.41人。卫生资源城市明显高于农村。

  三、民营医院数量少、规模小、层级低

  2015年,全市共有18家非公立(民营)医院,平均床位数为46张,每千人口床位为0.21张;执业(助理)医师276人,占全市执业(助理)医师总数的3.2%;注册护士323人,占全市注册护士总数的3.6%;总诊疗人次34.74万人次,占全市总诊疗人次的1.4%,病床使用率为62.11%。非公立(民营)医院数量少、规模小、层级低等问题较突出。

  四、专科医疗体系不健全

  专科医疗体系不健全、特色不突出、单体规模小、服务能力弱,儿科、精神卫生、康复、老年护理等领域资源短缺。全市只有1家传染病医院,即市第三人民医院,没有单独的肿瘤、康复、心血管病等专科医院。儿科床位占全市医疗卫生机构总床位数的6.47%,精神科床位占全市医疗卫生机构总床位数的1.29 %,康复科床位占全市医疗卫生机构总床位数的4.16%。

  随着二孩政策的全面实施、人口老龄化的加剧和疾病谱的变化,恶性肿瘤、心脏病、脑血管病、糖尿病、精神卫生等重大慢性非传染性疾病对居民的健康威胁和经济社会发展的影响日益加重,居民对专科医疗的需求将逐年增长。

   第三节  面临的形势和挑战

   一、全面建成小康社会使医疗卫生事业面临新挑战

  党的十八大提出了2020年全面建成小康社会的宏伟目标,要求在“病有所医”上持续取得新进展,特别是打造“健康中国”、实现“人人享有基本医疗卫生服务”的健康梦,为医疗卫生事业的发展提出了新的更高要求、指明了发展方向。“十三五”期间是全面建设小康社会的关键时期,城镇化的快速推进,加之城市新区的建设,医疗卫生资源总体布局和结构调整面临更大挑战。

  二、经济社会发展新阶段多重健康问题挑战进一步加剧

  由于城镇化、工业化和人口老龄化进程的加快,生态环境恶化加剧、生产方式转变以及因社会因素导致的食品药品安全、职业安全、饮用水安全等问题进一步加剧,吸烟、超重与肥胖、体育活动少、饮食结构不合理等带来慢性病危险因素新变化,心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤等慢性非传染性疾病逐渐成为严重威胁群众健康的主要疾病。据2012年流行病学调查推算,全市约有高血压患者80万人、糖尿病患者30万人,且以每年数千人的速度递增;居民死因顺位中排在前5位的分别是心脑血管疾病、肿瘤、意外创伤、内分泌和代谢系统疾病、呼吸道疾病;城镇居民中因罹慢性非传染性疾病死亡的占死亡总人数的85%以上。

  三、医药卫生体制改革有待进一步深入推进

  一方面,随着医药卫生体制改革逐步向纵深推进,影响医疗卫生事业科学发展的体制机制和结构性问题更加突出,医疗卫生重大体制机制问题亟待破解。另一方面,随着医药卫生体制改革的深入,原有的医疗服务模式和运行机制已难以为继,城乡居民医保制度覆盖面的扩大和保障水平的提高,对医疗服务质量和水平提出了更高要求。

  四、居民健康需求对医疗卫生事业提出新要求

  随着生活水平的提高,人民群众的健康观念和保健意识不断增强,多层次、多样化的医疗卫生服务需求日趋明显,势必给卫生资源配置提出新的要求。全市医疗卫生服务体系基本完善,但医疗服务业发展水平仍不能满足城乡居民日益增长的医疗卫生服务需求。在二孩政策全面放开及人口老龄化趋势下,儿科、母婴保健、精神卫生、康复、老年护理等领域的医疗服务需求将进一步增加,医疗卫生服务的提供必须与人民群众的医疗卫生保健需求相适应。

  五、信息技术快速发展给医疗卫生事业发展带来新机遇

  互联网、大数据、云计算、移动互联、物联网等新兴信息技术的快速发展,加快推动了健康医疗数据的应用,未来将实现全员人口信息、电子健康档案和电子病历三大数据库基本全覆盖并推动全生命周期的预防、治疗、康复和健康管理的一体化电子健康服务,这必将推动医疗卫生服务模式和管理模式的深刻转变,为加快推进医药卫生体制内改革、整合各级医疗卫生机构的资源、优化医疗卫生业务流程、提高服务效率提供了有利条件。

   第二章  规划目标和原则

   第一节  指导思想

   以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观和习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的十八大和十九大精神,坚持以人民为中心的发展思想,紧紧围绕“四个全面”战略布局,牢固树立创新、协调、绿色、开放、共享发展理念,按照保基本、强基层、建机制的总体要求,深化医药卫生体制改革,创新管理体制和运行机制,坚持正确的卫生与健康工作方针,以人人享有基本医疗卫生服务为目标,以体制机制改革创新为动力,进一步发挥资源配置对卫生事业发展的保障促进作用,着力构建公民健康促进体系,提高居民健康素质、增进健康公平,为我市全面建成小康社会、推进健康鹰城建设提供坚强有力的健康保障。

   第二节  目  标

   “十三五”时期,全市医疗卫生事业的发展必须围绕综合实力重返全省第一方阵、决胜全面建成小康社会的要求,履行好推动全市经济高质量发展的保障职能,建立起适应经济社会发展要求的医疗卫生体制和服务体系,不断满足人民群众日益增长的多层次、多样化的医疗卫生和计划生育服务需求。以“健康鹰城”为依托,以人民健康为中心, 推动健康领域基本公共卫生服务均等化,建立不同级别医疗机构之间分工协作机制。

  城乡居民基本医疗保障制度更加完善,保障水平显著提升;健康城市建设取得显著成效,居民健康素养和人口素质明显提升;人人享有基本医疗卫生服务,城乡、区域、不同收入人群之间的基本医疗卫生服务差距明显缩小,均等化水平进一步提高;城乡医疗卫生服务能力进一步提升,医疗卫生服务公平性、可及性明显增强;科技创新能力有新的突破,人才队伍结构更加合理;医疗卫生资源配置布局和结构优化,总量适度发展,利用效率进一步提高;分级诊疗持续推进。

   第三节  原  则

   一、坚持以健康需求为导向

  坚持以人为本,惠民便民。以全面提高人民群众的健康素质为出发点,将维护人民健康权益放在首位,推动医疗卫生事业发展以治疗为主向以健康促进为导向转变,以供方为主向以需方为导向转变,以健康需求和解决人民群众主要健康问题为导向,以调整布局结构、提升能级为主线,适度有序发展,加强薄弱环节,科学合理确定各级、各类医疗卫生机构的数量、规模及布局,使全市人民切实享受到经济繁荣、社会进步和卫生事业发展的成果。

  二、坚持政府主导与市场机制相结合

  从增强政府社会管理和公共服务能力出发,切实落实政府在编制规划、制度建设、投入保障及监管服务等方面的责任,维护公共医疗卫生的公益性。积极发挥市场机制,以及各类社会组织和社会成员的作用,形成责任共担机制,满足人民群众多层次、多元化医疗卫生服务需求,使社会全体成员既成为受益主体、也成为行动主体。

  三、坚持公平与效率相统一

  坚持城乡统筹、均衡发展,优先保障基本医疗卫生服务的可及性,促进公平公正,科学配置卫生资源,优化资源结构,重点向公共卫生和农村倾斜,健全社会医疗保障制度和医疗卫生服务体系,提高医疗卫生公平性和均等化。同时,注重医疗卫生资源配置与使用的科学性与协调性,提高效率、降低成本,实现医疗卫生事业和经济社会的同步发展,实现城乡和区域之间医疗卫生事业的统筹协调发展,促进公平与效率相统一。

  四、坚持预防为主的方针

  坚持防治结合、联防联控、群防群控,调整优化健康服务体系,强化早诊断、早治疗、早康复,努力为人民群众提供全生命周期的医疗卫生与健康服务。重视重大疾病防控,优化防治策略,最大程度减少人群患病。重视少年儿童、老年人、妇女等重点人群健康工作,倡导健康文明生活方式,做好心理健康问题基础性研究。

  五、坚持系统整合均衡发展

  充分考虑经济社会发展水平和医疗卫生资源现状,统筹不同区域、行业、类型、层级的医疗卫生资源数量和布局,新增医疗卫生资源重点向农村和城市社区倾斜,增强医疗卫生事业发展的整体性、均衡性和协调性。

  六、坚持体制机制创新发展

  立足市情,因地制宜,深化体制机制改革,加强人才引进,依靠科技和信息等要素支撑,创新医疗卫生事业管理体制和运行机制。大力推进重点学科建设,营造良好的技术发展氛围,不断提高医疗卫生发展效能,加快区域医疗卫生从外延扩张发展向内涵提升转变,增强区域医疗卫生的综合实力和可持续发展能力。

   第三章  各级医疗卫生机构设置

   第一节  医  院

   一、公立医院

  (一)功能定位

  公立医院是医疗卫生服务体系的主体,应当坚持维护公益性,充分发挥其在提供基本医疗服务、诊疗急危重症和疑难病症方面的骨干作用,承担医疗卫生机构人才培养、医学科研、医疗教学等任务,承担法定和政府指定的公共卫生服务、突发公共事件紧急救治、援外、国防卫生动员、援藏援疆、对口支援、救灾、支边和支援社区等任务。

  城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。提升危急重症的医疗救治能力,同时分流慢性病患者,缩短平均住院日,提高运行效率。逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确病情稳定的慢性病等普通门诊,逐步减少普通门诊的输液治疗。

  城市二级医院主要接收城市三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者,同时,提供常见病、多发病的诊疗服务。

  县级医院主要提供县域内常见病、多发病的诊疗服务,急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务,以及传染病、精神病、急诊急救、重症医学、肾脏内科(血液透析)、妇产科、儿科、中医、康复等临床专科建设,提升县级医院综合服务能力。根据县域内人口年龄结构、疾病谱、诊疗需求等因素,以基本实现大病不出县为目标,按照“填平补齐”原则,健全临床科室。在具备能力和保障安全的前提下,推进新技术在县级医院临床应用开展,提升县域内综合医疗服务水平。

  (二)机构设置

  坚持公立医疗卫生机构面向城乡居民提供基本医疗卫生服务的主导地位,结合平顶山市总体布局规划、经济社会及人口发展状况,依据辖区服务人口、服务半径、交通等因素,分类确定医疗卫生机构的数量和规模。遵循总量控制、结构调整、规模适度的原则,适当控制公立医院总量,严格控制公立医院规模、布局和结构,严禁公立医院举债建设和超标准装修。适度调整现有综合性医院布局,在满足群众基本医疗卫生需求的情况下,进一步优化医疗卫生资源,改善医疗卫生基础设施条件,为城乡居民提供更加便利的医疗卫生服务。

  1.综合医院

  (1)三级综合医院

  全市现有三级综合医院3个(市第一人民医院、市第二人民医院、中国平煤神马医疗集团总医院),病床使用率为108.20%,现有病床使用率偏高。市第一人民医院现为三级甲等综合医院,建设新院区(含儿童医院),新增床位1500张;市第二人民医院新增病房综合楼,新增床位1185张,使病床使用率回归合理水平,维持3个三级公立综合医院不变。

  (2)二级综合医院

  全市现有二级综合医院12个,各县(市)已有1个二级综合医院,病床使用率为88.73%。填补石龙区、城乡一体化示范区、高新区没有大型医院的空白。2020年全市二级综合医院设置20个。

  (3)一级综合医院

  全市现有一级综合医院35个,病床使用率为56.34%。规划期间加强一级综合医院建设,提升医疗水平,完善硬件设施,严格控制一级综合医院数量设置。

  2.中医医院

  按照市、县级区域各设置1个中医类医院的标准,全市现有中医医院6个,已满足需求,不再增加中医医院机构数量。

  加大建设力度,改善基础设施,提升服务能力,初步建成“治未病”预防保健服务体系;加强二级以上中医医院康复服务能力建设,充分发挥中医药特色优势和重要作用,进一步完善中医药服务网络。

  3.专科医院

  专科医院面向全市服务,床位资源全市统筹,根据需求变化动态调整。专科医院机构设置原则上不受区域限制,重点鼓励发展和调整部分专科医疗资源,着力加强儿科、精神卫生、老年护理、康复等薄弱领域医疗服务能力建设。

  (1)妇女儿童医疗机构

  全市现有妇幼保健院9个,市区设置4个妇幼保健院,1个市级妇女儿童专科医院,每个县(市)各设置1个县级妇幼保健院。发挥市妇幼保健院的龙头作用,扩展强化产科、儿科等服务功能,通过新建、改建和扩建,争取将市妇幼保健院提升为三级专科医院,符合条件的部分县级妇幼保健院由一级提升为二级医院,加强二级以上综合医院妇产科、儿科学科能力建设,满足全面实施二孩政策的医疗保健需求。根据《国家中医药管理局关于印发中医药发展“十三五”规划的通知》(国中医药规财发〔2016〕25号)要求,市级妇幼健康服务机构设置中医妇科和中医儿科,深入实施中医“治未病”健康工程。

  (2)传染病专科

  传染病医院负责各类传染病人的诊疗工作,其内部流程和功能要达到相应的消毒隔离规范要求。全市现有市第三人民医院(市传染病医院)1个传染病专科医院,规划期间,进一步提升服务能力和水平,配置健全,功能完善,具备收治各种烈性传染病的能力;继续完善市传染病院和县级医院传染病区建设。二级以上综合医院应设置符合标准的传染病区或感染性疾病门诊,收治一般传染病患者。

  (3)心脑血管专科

  加强心血管专科医院以及综合医院心血管科建设,进一步完善基础设施条件和服务功能,提高诊治能力和技术水平,新建1个市级心血管医院。

  (4)精神病专科

  建成市精神病医院,提升服务能力和水平,加大人才引进力度,改善医疗服务设施。进一步健全市、县两级精神卫生服务网络,二级以上综合医院和县级综合医院应设置精神科门诊或心理治疗门诊,不断提高精神障碍预防、诊断、治疗能力。

  (5)肿瘤专科

  主要承担肿瘤医疗、科研、教学为一体,全方位进行肿瘤的预防、诊断及治疗研究。规划期间,各县(市、区)人民医院要加强肿瘤科建设,进一步完善基础设施条件和服务功能,提高诊治能力和技术水平。

  (6)康复专科

  主要承担常见病、多发病的诊疗和健康管理等服务,为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供中西医治疗、康复、护理服务。

  各县(市、区)要根据本辖区常住人口规模,大力推动康复医院和护理院等中间型医疗机构的发展。利用现有资源,将部分功能定位不明确、利用率较低、位于城区医疗网点较密集的一、二级医院转型为康复医院。

  (7)其他专科

  全市设置1个二级公立口腔医院,为市口腔医院。设置2个职业病防治医院。

  根据辖区内所有专科医院设置总体情况,按照实际需求,合理规划,分类确定应设置的其他专科医院,优先鼓励引导社会资本举办各类专科医院。

  二、社会办医院

  社会办医院是医疗卫生服务体系不可或缺的重要组成部分,是满足人民群众多层次、多元化医疗服务需求的有效途径。可以提供基本医疗服务,与公立医院形成有序竞争;可以提供高端服务,满足非基本医疗需求;可以提供康复、老年护理等紧缺医疗服务,对公立医院形成补充。

  鼓励社会资本以多种形式举办各类医疗机构,重点支持举办非营利性医疗机构以及服务能力强、特色优势明显的专科医疗机构和高端医疗,如康复、养老、护理、老年病、临终关怀、精神、儿童、中医等社会急需的健康服务机构及特需医疗服务机构。对慢性病、多发疾病(如高血压、糖尿病、恶性肿瘤)等严重危害群众健康的疾病进行预防、管理、治疗、康复的专科机构优先鼓励设置。提升现有社会办医院规模,将规模小、功能定位不明确、利用率较低的进行改建,引导其向高水平、规模化方向发展。逐步树立一批技术能力强、服务质量好、社会信誉高、管理规范化、有影响力的社会办医疗服务品牌,基本形成多元化办医格局。

  加快办理审批手续,对具备相应资质的社会办医院,应按照规划予以批准,简化审批流程,提高审批效率,完善配套支持政策,支持社会办医院纳入医保定点范围,完善规划布局和用地保障,优化投融资引导政策,完善财税价格政策。社会办医院医疗服务价格实行市场调节。加强行业监管,保障医疗质量和安全。

  积极构建多元化办医格局,认真贯彻落实《平顶山市人民政府关于进一步完善社会办医支持政策的意见》(平政〔2015〕5号)要求,鼓励社会资本举办二级以上医院和全市空白的专科医疗卫生机构,大力引进社会资本建设合资或独资医疗卫生机构,争取建设4—5个规模较大的合资、独资综合性医院或专科医院。支持和引导社会资本举办老年护理、康复养老和临终关怀医院。

   第二节  基层医疗卫生机构

  

  基层医疗卫生机构主要包括社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室、医务室、门诊部(所)等,其主要职责:一是为辖区居民提供预防、保健、健康教育、计划生育等基本公共卫生服务;二是提供常见病、多发病的诊疗服务,为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务;三是向医院转诊超出自身服务能力的危急和疑难重症病人。

  一、社区卫生服务中心(站)

  (一)功能定位

  社区卫生服务中心负责提供基本公共卫生服务,以及常见病、多发病的诊疗护理、康复治疗、康复训练等综合服务,并受上级卫生和计划生育行政部门委托,承担辖区内的公共卫生管理工作,负责对村卫生室、社区卫生服务站的综合管理、技术指导和乡村医生的培训等。

  逐步完善社区卫生服务中心的“卫生信息管理,健康教育,传染病、地方病、寄生虫病预防控制,慢性病预防控制,精神卫生服务,妇女保健、儿童保健、老年保健、残疾康复指导和康复训练,计划生育咨询指导、发放避孕药具,协助处置辖区内突发公共卫生事件,一般常见病、多发病诊疗和诊断明确的慢性病治疗,社区现场应急救护,家庭出诊、家庭护理、家庭病床等医疗服务,转诊服务”等功能,加大社区卫生服务中心的康复、护理服务能力,逐步形成“小病在社区,大病到医院,康复回社区”的就医格局。

  加强对社区卫生服务机构设置与运行的管理,保障居民公平享有安全、有效、便捷、经济的社区卫生服务。县级卫生和计划生育行政部门负责对社区卫生服务机构实施日常监督与管理,建立健全监督考核制度,建立激励和淘汰机制,实行信息公示和奖惩制度。疾病预防控制中心、妇幼保健院(所、站)、专科防治院(所)等预防保健机构在职能范围内,对社区卫生服务机构所承担的公共卫生服务工作进行业务评价与指导。

  社区卫生服务站在社区卫生服务中心的统一管理和指导下,承担社区居委会范围内人群的基本公共卫生服务和普通常见病、多发病的初级诊治、康复等工作。新增社区卫生服务机构以政府举办为主体,新增社区卫生服务站由社区卫生服务中心举办,现有的社区卫生服务站逐步纳入社区卫生服务中心统一管理。鼓励三级医院向下延伸举办社区卫生服务中心,可利用现有资源,将部分功能定位不明确、利用率较低、符合规划布局的一、二级综合医院转型为社区卫生服务中心。

  (二)机构设置

  按照街道办事处行政区划或一定服务人口进行设置。在每个街道办事处范围或每3万—10万居民规划设置1个社区卫生服务中心。社区卫生服务中心现有32个,到2020年规划社区卫生服务中心50个,需增加18个,进一步完善“15分钟社区卫生服务圈”。

  按照社区居委会所辖范围或居民人口8000—1万人设置1个社区卫生服务站,满足每个社区设有社区卫生服务站的要求。加强城市社区卫生服务体系建设,完善社区卫生服务功能,健全社区首诊、分级诊疗和双向转诊制度。

  二、乡镇卫生院、村卫生室

  (一)功能定位

  乡镇卫生院分为中心乡镇卫生院和一般乡镇卫生院,承担急诊抢救、二级以下常规手术、正常分娩、高危孕产妇筛查、慢性病、传染病、地方病防治及儿科等医疗服务。中心乡镇卫生院着重强化医疗服务能力并承担周边区域内一般乡镇卫生院的技术指导工作。

  村卫生室在乡镇卫生院的统一管理和指导下,承担行政村范围内人群的基本公共卫生服务和普通常见病、多发病的初级诊治、康复等工作。

  (二)机构设置

  按照乡镇行政区划或一定服务人口进行设置。2015年全市乡镇卫生院82个,覆盖全部乡镇;2020年实现乡镇卫生院标准化建设。完成82个乡镇卫生院和2445个村卫生室的达标改造。综合考虑城镇化、地理位置、人口聚集程度等因素,选择四分之一左右的乡镇卫生院提升其服务能力和水平,建设成中心乡镇卫生院。

  1个行政村原则上设立1个村卫生室,人口超过3000人的行政村可再增设1个村卫生室。

  三、其他

  厂矿企业事业单位、学校等,可以根据需要设置内部服务的医务室、卫生所。支持符合条件的离退休医师、中医专业技术人员、名老中医开办西医(内科)、中医、中西医结合等各种科目的个体诊所,鼓励组建医生服务团队,探索开展居民签约服务。个体诊所等其他基层医疗卫生机构不受规划布局限制,应适当控制数量,保证质量,实行市场调节的管理方式,做到合理布局。

   第三节  专业公共卫生机构

   一、功能定位

  专业公共卫生机构是向辖区内提供专业公共卫生服务,主要包括疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、计划生育服务、精神卫生、急救、采供血、综合监督执法、食品安全风险监测评估与标准管理、计划免疫、出生缺陷防治等,并承担相应管理工作的机构。专业公共卫生机构包括疾病预防控制机构、卫生监督机构、妇幼保健计划生育服务机构、急救中心(站)、血站等,原则上由政府举办。

  市级专业公共卫生机构的主要职责是:完成上级下达的指令性任务,承担本辖区内的专业公共卫生任务以及相应的信息管理等工作,并对下级专业公共卫生机构开展业务指导、人员培训、监督考核等。

  县级专业公共卫生机构的主要职责是:完成上级下达的指令性任务,承担本辖区内专业公共卫生任务以及相应的业务管理、信息报送等工作,并对本辖区内医疗卫生机构相关公共卫生工作进行技术指导、人员培训、监督考核等。

  二、机构设置

  专业公共卫生机构要按照辖区常住人口数、服务范围、工作量等因素合理设置。加强区域公共卫生服务资源整合,鼓励组建综合性公共卫生服务中心。专业公共卫生机构实行按行政区划分级设置,县级及以上每个行政区划内同类专业公共卫生机构原则上只设置1个,县级以下由社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院(妇幼保健计划生育服务站)和村卫生室、计划生育服务室承担相关工作。

  (一)疾病预防控制机构

  按照功能完善、机制健全、运行高效的原则,以市辖区疾病预防控制机构标准化、规范化建设为重点,优化人员和设备配置,市、县两级疾病预防控制机构基础设施和设备配置全部达到国家标准,完成11个县级疾病预防控制中心基础设施能力提升工程。加强重点疾病监测,完善传染病网络直报系统。建立完善慢性病监测系统,提升监测质量。县级及以上每个行政区划内原则上只设1个疾病预防控制中心,不再单独设置其他专病预防控制机构。

  (二)妇幼保健机构

  按照“积极稳妥,因地制宜,强化公益,提高效能”的原则,积极推进全市妇幼保健和计划生育技术服务资源优化整合,分别成立市、县级妇幼保健计划生育服务中心,整合乡办、村计划生育技术服务机构与乡镇卫生院、村卫生室的妇幼保健职能。村级设置村卫生计生服务室,共享共用。

  (三)卫生计生综合监督执法机构

  市、县(市、区)均设置1个政府举办的卫生计生综合监督执法机构,规范卫生计生综合监督执法机构的设置,县(市、区)以下可组建卫生计生监督派出机构。

  (四)卫生应急医疗救治机构

  按照“急救半径8公里,反应时间15分钟,回车率小于3%”的要求,根据城市与农村的不同特点及本地区实际服务需求合理布局,各急救中心(分中心、站)应做到“车辆、人员、设备、技术、管理”五统一。加强市、县级急救指挥中心协调运作,强化120指挥中心与急救站之间的信息管理,保障各急救站急救设施、人员工作经费,提高应急救治水平。

  (五)精神卫生防治机构

  以专业精神卫生机构为主体、综合性医院精神科为辅助、基层医疗卫生机构和精神疾病社区康复机构为基础,重点加强县级精神卫生专业机构和精神障碍社区康复机构服务能力建设,建立健全精神卫生服务体系和网络。设置1个精神卫生防治中心,各县(市、区)可设置1个精神卫生防治机构或在综合医院设置精神专科。

  (六)传染病防治机构

  继续完善市传染病院和县级医院传染病区建设。传染病医院负责各类传染病人的诊疗工作,其内部流程和功能要达到相应的消毒隔离规范要求。持续做好重大传染病医疗救治工作,狠抓二级以上综合医院感染性疾病科及其他医院传染病预检分诊点的建设与管理工作,使传染病救治体系得到完善,持续加强艾滋病等重大传染病医疗救治工作,以加强艾滋病抗病毒治疗信息管理为抓手,加强救治效果评价,促进艾滋病医疗救治工作精细化、规范化、常态化管理。

  (七)采供血机构

  全市设1个中心血站,即市中心血站,负责辖区内无偿献血招募、血液采集与制备、血液检测及信息统计、临床用血供应、医疗临床用血业务指导以及辖区血液质量控制。市中心血站应当具备与业务需要相匹配的硬件设施和技术力量,可以设置分站和固定采供血点(不得进行检测)。每个县(市)应设1个供血库,负责辖区内或市中心血站指定区域的供血任务。继续推进市中心血站、供血库一体化建设,加强日常管理和监督检查,强化血液管理信息系统建设,认真落实异地用血报销制度,提高服务水平。

   第四章  各类卫生资源配置

   第一节 床位配置

   一、人口规模

  2015年,全市常住人口总数403.40万人。到2020年,常住人口预计达到418.13万人。

  

             2020年平顶山市预测人口数

                                         单位:万人

  县(市、区)

  人数(万人)

  舞钢市

  33.18

  宝丰县

  50.24

  郏  县

  59.55

  鲁山县

  80.76

  叶  县

  78.13

    新华区

  31.49

  卫东区

  31.74

  湛河区

  30.08

  石龙区

  7.69

  城乡一体化示范区

  10.55

  高新区

  4.72

  合  计

  418.13

  二、各级、各类医疗卫生机构床位配置

  2020年,全市医疗卫生机构床位总数达到27170张,每千常住人口床位数达到6.50张,医院每千常住人口床位数5.30张,其中公立医院3.80张、社会办医院1.50张、基层医疗卫生机构达到1.20张。重点加强护理、康复病床的设置。按照每千常住人口床位数不低于1.50张为社会办医院预留规划空间,同步预留诊疗科目设置和大型医用设备配置空间。

  平顶山市医疗卫生机构床位资源配置

  单位:张、%

  主  要  指  标

  2020年

  目标

  2015年

  现状

  指标

  性质

  每千常住人口医疗卫生机构床位数

  6.50

  5.17

  指导性

  医院

  5.30

  4.14

  指导性

  公立医院

  3.80

  3.93

  指导性

      其中: 市办医院

  1.50

  1.59

  指导性

             县办医院

  1.80

  1.82

  指导性

             其他公立医院

  0.50

  0.52

  指导性

  社会办医院

  1.50

  0.21

  指导性

  基层医疗卫生机构

  1.20

  1.03

  指导性

  医护比

  1.15

  1.04

  指导性

  市办及以上医院床护比

  0.60

  0.53

  指导性

  县办综合性医院适宜床位规模

  500

  —

  指导性

  市办综合性医院适宜规模

  800

  —

  指导性

  注:县办是指县(市、区)举办。

  (一)公立医院

  根据常住人口规模合理配置公立医院床位规模。严格控制公立医院单体(单个执业点)床位规模的不合理增长,市办综合性医院床位数一般以800张左右为宜,县办综合性医院床位数一般以500张左右为宜。完成在建和已规划确定项目后,不再进行扩建或新建,对于超出床位标准的应予以适度压缩或转型为康复、养老、护理病床。鼓励有条件的县(市、区)对过多的存量资源进行优化调整,如新华区拥有大量优质医疗卫生资源,可进行优化调整,促进区域间均衡发展。新增床位重点向妇儿、产科、中医、精神、老年病等领域倾斜。

  (二)社会办医院

  2020年,按照不低于每千常住人口床位1.50张为社会办医院预留规划空间,同步预留诊疗科目设置和大型医用设备配置空间。

  三、各县(市、区)床位配置

  根据各县(市、区)资源现状,考虑适度均衡发展,分别制定各县(市、区)医疗卫生机构床位资源配置标准。

  2020年各县(市、区)医疗卫生机构床位配置

                                          单位:张

  县(市、区)

  2015年现状

  2020年规划

  床位数

  千人口

  床位数

  千人口

  合  计

  20854

  5.17

  27170

  6.50

  舞钢市

  1393

  4.35

  1760

  5.30

  宝丰县

  2457

  5.07

  2950

  5.87

  郏  县

  2460

  4.28

  2800

  4.70

  鲁山县

  2972

  3.81

  3230

  4.00

  叶  县

  2697

  3.58

  3180

  4.07

  新华区

  4345

  14.30

  5660

  17.97

  卫东区

  3211

  10.49

  3215

  10.13

  湛河区

  1132

  3.90

  1675

  5.57

  石龙区

  127

  1.71

  360

  4.68

  城乡一体化

  示范区

  0

  0.00

  1980

  18.76

  高新区

  60

  1.32

  360

  7.63

   第二节  医疗卫生人力配置

   一、医疗卫生机构人员配置

  2015年全市执业(助理)医师总数为8685人,每千常住人口2.15人;注册护士总数为8994人,每千常住人口2.23人。2020年,全市执业(助理)医师总数达到10853人,每千常住人口执业(助理)医师数达到2.60人;注册护士总数达到12525人,每千常住人口注册护士数应达到3 人。

  农村每万名居民全科医生数应达到2人。原则上每千常住人口配置1—1.2名乡村医生,统筹分配,确保每所村卫生室至少有1名执业(助理)医师执业。

  二、专业公共卫生机构人员配置

  到2020年,每万人口公共卫生人员数达到0.84人。

  疾病预防控制中心人员原则上按照每万人口配备1.7人的比例核定,其中专业技术人员占编制总额的比例不得低于85%,卫生技术人员不得低于70%。

  专业精神卫生机构应当按照区域内人口数及承担的精神卫生防治任务配置公共卫生人员。精神卫生专业人员每10万人口精神科执业(助理)医师不低于2.80名,基层医疗卫生机构普遍配备专职或兼职精神卫生防治人员。

  妇幼保健计划生育服务机构应当根据当地服务人口、社会需求、交通状况以及承担的功能任务等合理配备人员。市、县、乡三级妇幼保健计划生育服务机构中,卫生技术人员比例应当不低于总人数的80%。

  卫生计生综合监督执法机构中,市级按编制人数不少于60人配置,大专及以上学历人员数占比达到95%以上;县级人员编制按照每万服务人口配备1—1.5人的标准核定,最低不少于30人,大专及以上学历人员数占比达到80%以上;卫生计生监督员(持有效执法证件)人数不低于在岗在编人数的85%。

  市中心血站卫生技术人员数量应当根据年采供血等业务量进行配备。具有国家认定资格(或经当地卫生和计划生育行政部门认可)的卫生技术人员应占职工总数的70%以上。其中高、中、初级卫生技术职称的人员比例要与其功能和任务相适应。

  急救中心人员数量应当根据服务人口、年业务量等进行配备。每辆救护车至少有5名急救医护人员。在执行院前急救和运送伤病员任务时,应至少配备医师、护士各1名。

  三、各县(市、区)人员配置

  结合各县(市、区)经济、社会、人口、患者就医流向、现有人力及2020年床位资源指标等方面的情况,依据《国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)的通知》(国办发〔2015〕14号)、豫政办〔2016〕226号文件等有关规定,分别制定各县(市、区)执业(助理)医师数和注册护士数配置标准。

      各县(市、区)执业(助理)医师总数配置

                                              单位:人

  县(市、区)

  执业(助理)医师

  注册护士

  总  数

  千人口

  总  数

  千人口

  2015年

  2020年

  2015年

  2020年

  2015年

  2020年

  2015年

  2020年

  合  计

  8685

  10853

  2.15

  2.60

  8994

  12525

  2.23

  3.00

  舞钢市

  634

  806

  1.98

  2.43

  543

  823

  1.70

  2.48

  宝丰县

  1238

  1499

  2.55

  2.98

  829

  1253

  1.71

  2.49

  郏  县

  1039

  1348

  1.81

  2.26

  926

  1429

  1.61

  2.40

  鲁山县

  1037

  1456

  1.33

  1.80

  1024

  1706

  1.31

  2.11

  叶  县

  1201

  1606

  1.59

  2.06

  775

  1435

  1.03

  1.84

  新华区

  1550

  1713

  5.10

  5.44

  2135

  2401

  7.03

  7.62

  卫东区

  1251

  1416

  4.09

  4.46

  1910

  2178

  6.24

  6.86

  湛河区

  662

  818

  2.28

  2.72

  768

  1022

  2.65

  3.40

  石龙区

  48

  88

  0.65

  1.14

  57

  122

  0.77

  1.59

  城乡一体化示范区

  0

  55

  0

  0.52

  0

  89

  0.00

  0.84

  高新区

  25

  49

  0.55

  1.05

  27

  67

  0.59

  1.42

   第三节 大型医用设备配置

   甲类大型医用设备的配置标准按照原卫生部甲类大型医用设备配置规划执行。乙类大型医用设备包括X线电子计算机断层扫描装置(CT)、医用磁共振成像设备(MRI)、800mA以上数字减影血管造影X线机(DSA)、单光子发射型电子计算机断层扫描仪(SPECT)、医用直线加速器(LA)。乙类大型医用设备的配置许可证由省卫生和计划生育委员会颁发。

  根据功能定位、医疗技术水平、学科发展和居民健康需求,坚持资源共享和阶梯配置,引导医疗机构合理配置适宜设备,逐步提高国产医用设备配置水平,降低医疗成本。加强大型医用设备配置规划和准入管理,严格控制公立医院大型医用设备配置,严格实施甲类和乙类大型医用设备配置规划,严控公立医院超常装备,严禁公立医院举债建设,落实政府对公立医院基本建设和大型设备购置等投入政策。

  优先引进适应全市居民医疗服务需求、国内或全市尚没有的以治疗为主的先进医用设备。引进的先进医用设备要与医院特色人才、学科、安装条件相适应,并结合实际需求,按照轻重缓急科学有序配置,进一步提高全市医疗装备、技术水平。

  支持发展专业的医学检验机构和影像机构,逐步建立大型设备共用、共享、共管机制。鼓励在医院分布密集的区域,设置影像、病理、检验中心等机构,整合大型医用设备资源,提高设备利用效益。建立区域医学影像中心,推动建立“基层医疗卫生机构检查、医院诊断”的服务模式,提高基层医学影像服务能力。按照统一规范的标准体系,由二级以上公立医院或者业务能力较强的医院牵头,联合社区卫生服务机构开展集中检查检验和检查检验结果互认,形成资源共享、技术支持、检查互认、分工协作的管理模式。

   第四节  信息资源配置

   移动互联网、物联网、云计算等信息化技术快速发展,为开展健康中国云服务计划提供技术支撑,积极加快平顶山市医疗卫生信息综合管理平台建设,推进数字化医院、智慧医院建设,加强各业务系统建设,并加大区域内系统的整合力度,不断强化健康数据的分析利用。全面推进“数字卫生”建设,提升决策科学性,推动惠及全民的健康信息服务和智慧医疗服务。

  加强人口健康信息化建设,全市现共累计建立城乡居民健康档案402.92万份,建档率为97.53%,电子档案378.03万份,规范化电子档案建档率达93.82%。预计到2020年,实现全员人口信息、电子健康档案和电子病历三大数据库基本覆盖全市人口,并进行信息动态更新。全面建成互联互通的市、县级人口健康信息平台,实现公共卫生、计划生育、医疗服务、医疗保障、药品供应、综合管理等六大业务应用系统的互联互通和业务协同。

  积极推动移动互联网、远程医疗卫生服务等发展。依托国家电子政务网,构建与互联网安全隔离、联通各级平台和各级各类医疗卫生机构的高效、安全、稳定的信息网络。打造互联网+公共卫生服务体系,实现公共卫生管理、公共卫生与临床医疗有机结合。利用信息技术,加强传染病、慢性病、地方病等重大疾病综合防治和职业病危害防治与管理,完善血液管理、院前急救、预防接种、妇幼保健以及突发公共卫生事件应急处置等应用系统,维护群众健康权益,保障公共卫生安全。

  深入推进预约诊疗。探索建立电话、网络、现场等多种预约模式,方便群众就诊,不断改善患者就医感受,加强预约诊疗管理,确保预约成功率。扩大预约比例,推进基层转诊预约,预留足够的号源用于预约和转诊预约。

  持续推进以电子病历为核心的医院信息化建设。在三级医院推进院内系统(HIS系统、LIS系统、PACS系统)整合,加快推进二级医院电子病历建设进程,利用信息化手段加强医院精细化、规范化管理。

  普及应用居民健康卡,积极推进居民健康卡与社会保障卡、金融IC卡、市民服务卡等公共服务卡的应用集成,实现就医“一卡通”。建立完善人口健康信息化标准规范体系。加强信息安全防护体系建设。实现各级医疗服务、医疗保障与公共卫生服务的信息共享与业务协同。

   第五章  政策保障与监督评价

   第一节  加强组织领导

   医疗卫生服务体系规划是政府对医疗卫生事业进行宏观调控的重要手段,要切实加强组织领导,把医疗卫生服务体系规划工作提上重要议事日程,列入政府的工作目标和考核目标,建立问责制。要明确相关部门职责,卫生计划生育、发展改革、财政、城乡规划、人力资源社会保障、机构编制和中医药等部门要认真履行职责,协调一致推进医疗卫生服务体系规划工作。

   第二节  建立完善政府医疗卫生投入机制

   进一步强化政府对医疗卫生的投入责任,建立完善卫生公共财政保障体系。建立政府主导的多元卫生投入机制,充分发挥市场机制作用,逐步完善政府对公共卫生、城乡基层医疗卫生机构、基本医疗保障的投入机制,落实公立医院政府补助政策。明确政府责任,逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重,降低居民个人医疗卫生费用。保障政府卫生投入增长幅度高于财政支出的增长幅度。新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、社区卫生和基本医疗保障。探索采取政府购买服务、直接补助需方等多种形式的政府卫生投入方式,促进医疗卫生服务机制转变和效率提高。加强对政府卫生投入的管理监督。加大对困难地区的专项转移支付力度。对新建城区政府要有计划、有步骤地建设公立医疗卫生机构,满足群众基本医疗卫生需求,促进医疗卫生事业健康和谐发展。

   第三节  建立高效规范的医疗卫生机构运行机制

   公共卫生机构和基层医疗卫生机构收支全部纳入预算管理,合理确定人员编制、工资水平和经费标准,加强绩效考核,提高工作效率和服务质量。建立健全基层医疗卫生机构补偿机制,落实政府对基层医疗卫生机构专项补助和经常性收支差额补助政策,坚持以投入换机制,大力推进基层医疗卫生机构综合改革,引导基层医疗卫生机构提高服务质量和效率,形成新的运行机制。转变公立医院的运行机制,完善经济政策,健全药品和医疗服务价格体系,合理提高医疗技术劳务收费标准,改革医药费用支付方式,控制医药费用不合理增长。加强对医疗机构的财务监管。推行以岗位聘用为核心的人事制度,完善医务人员职称评定制度,建立人员绩效考核制度和分配激励机制,充分调动医务人员积极性。

   第四节  建立健全规划监测评估机制

   加强规划管理,维护规划的指导性、权威性和严肃性,完善工作机制,确保规划顺利实施。建立规划实施监测机制,科学设定监测目标,逐步建立规划实施动态监测体系。建立规划实施评估机制,完善评价体系和评价办法,拓宽民主评议渠道,加强规划实施中期和末期评估。建立规划动态调整机制,根据评估发现的规划实施中存在的问题以及不确定因素,按照规定的程序及时调整规划内容。建立规划评价激励机制,对在评价、评估工作中做出突出成绩的单位进行表彰。建立规划实施问责制度,加强绩效考核,落实工作责任。  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  


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